左からコンソール、ペイシェントカート、ビジョンカート

低侵襲心臓手術（MICS）

かつては心臓の手術とは命を落とすリスクも高いものでしたが、技術や機材の進歩に伴い弁膜症に関してはそのリスクは数％まで改善されています。手術成績はもちろんのこと、患者様のQOLを重視した治療を施す必要があると考えています。
従来の胸骨を縦に切って行う手術では、喉元からみぞおちにかけて約20cmの創が残りますが、2018年4月に保健収載された低侵襲心臓手術（MICS）は約5センチの創部から内視鏡補助下に行う手術であり、術後の創部は下の写真のように目立ちません。当科ではMICSを2018年夏から導入しました。
MICSのメリット
・骨を切らないため出血が少ない
・入院期間が短い
・術後の運動制限期間が短くて済む
・切開が小さいため美容的に優れている　など
MICSのデメリット
・胸の形や血管の太さなど一定の条件がある
・適応症が限られている　など

 

１.閉塞性肥大型心筋症とは
肥大型心筋症は心臓の筋肉が不適切に肥大する疾患であり、その中でも特に左室流出路（心臓からの血流の出口部）に狭窄が存在するもの（図１）を閉塞性肥大型心筋症と言います。閉塞性肥大型心筋症の症状には、胸痛・呼吸困難・動悸といった胸部症状と立ちくらみや失神といった脳症状があります。

 

２.治療法
治療法は薬物療法と非薬物治療に大別でき、薬物治療のみで改善されない場合に非薬物治療を検討します。薬物治療は姑息的治療であり、症状を改善する場合もありますが、根本治療とはなりません。
非薬物療法には外科的中隔切除術、経皮的中隔心筋焼灼(PTSMA；カテーテル治療) があります。これら非薬物療法は左室流出路狭窄の原因となっている肥大心筋を縮小させることのできる治療です。外科的中隔切除術は合併する心臓の構造異常を同時に治療でき、治療経験が豊富な施設では，90%以上の症例で左室流出路閉塞が解除され，再発はほとんどみられないとされ１）、外科手術を受けることができる全身状態であれば外科的な中隔心筋切除術が第一選択となります。一方で、PTSMAは，肥大心筋の栄養血管である冠動脈からエタノールを注入し，肥大心筋を菲薄化させる治療です。PTSMAが再度必要となる割合は 5-15％と言われていますが1)，低侵襲であるというメリットが挙げられます。
中隔心筋切除術か，PTSMA どちらを行うかの選択は，年齢や病態を総合的に加味し、肥大型心筋症の治療に精通した循環器内科医，心臓外科医, 他の多職種からなるチームにより議論し、ご本人やご家族と相談の上決定します。

 

3. 外科的中隔心筋切除術、当院での手術の特徴
　外科的治療は開胸下で肥大心筋を直接切除することで（図２）左室内閉塞を解除する方法で、確実な効果が期待できる治療です。
切除する心筋の近くを刺激電導路（心臓を収縮させる電気刺激の通り道）が走行しているので、完全房室ブロックといった不整脈が出現し術後ペースメーカー治療が必要となる場合があり、高度な技術と経験を要する治療法です。そのため、ガイドライン上も１０例以上の治療経験のある術者により施行することを推奨しています。
当院では2000年か50例以上の経験があり、流出路狭窄の指標である左室流出路圧較差の改善を認めています（図３）。

当院では安全で適切な手術を目指す為、術中エコーを使用したNeedle stick法による心筋切除法（図４）を考案し施行しています。

 

また、閉塞性肥大型心筋症ではその多くで左室流出路狭窄に伴って、流出路に隣り合う僧帽弁が引き込まれ（僧帽弁収縮期前方運動：SAM 図５)僧帽弁逆流症を呈する為、当院では僧帽弁前尖に糸をかけ積極的にSAMを防止するfloating stich法（図６）を施行することで良好な術後成績を収めています。

（参考文献）
1)日本循環器学会　心筋症診療ガイドライン (2018年改訂版)
2)Masato Mutsuga, MD, PhD, Yuji Narita, MD, PhD, and Akihiko Usui, MD, PhD
A Floating Stitch on the Anterior Mitral Leaflet Can Eliminate Systolic Anterior Motion in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. Semin Thoracic Surg 32:266–268
3)Akihiko Usui, MD, Yoshimori Araki, MD, Hideki Oshima, MD, and Yuichi Ueda, MD
A Needle Stick Technique for Septal Myectomy for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 2013;95:726–8

 

文責　碓氷礼奈

１． 経静脈的リード抜去術とは
ペースメーカーなどの植込型心臓電気デバイス(CIEDs)による治療中に、細菌感染や余剰リードの存在、リード留置静脈の閉塞など様々な理由でリードを取り除かなければならない事象が発生します。一度体内に埋め込まれたリードは、血管内・心臓内で癒着が起こり、留置後1年程度であれば牽引することで抜去できますが、それ以上の期間になると単純には抜けず、留置期間が長くなればなるほど癒着は強固になり抜去が困難になります。従って、こういった場合、十数年ほど前までは開胸心臓手術を行わないと抜けませんでしたが、最近では様々なデバイスを用いて、経静脈的に鎖骨下の本体植込み部位からのアプローチで、開胸心臓手術を行うことなく低侵襲に抜去できるようになってきました。

２． その適応
この治療の判断基準（手術適応）は日本循環器学会・日本不整脈心電学会合同ガイドライン1に従って適応を判断しています。具体的には、菌血症や敗血症を含めたすべての植込型心臓電気デバイス(CIEDs)関連感染症はその適応になります。リードによる留置静脈のトラブルや、リードによる疼痛、留置リードあるいは残存リードによる様々な不具合も抜去の適応になります。本邦では感染に起因することが多いですが、最近では、治療過程で不要になったリードや無機能リードの抜去等リードマネージメントを考慮した経静脈的リード抜去術がその利益とリスクをよく勘案して施行されています。

３． 手術の実際
　ほとんどの症例は全身麻酔で行なっています。局所麻酔で行うこともありますが、癒着の程度が軽いと判断できる、リスクの低い症例に限定しています。パワードシースと言われるエキシマレーザーシース（図1）、回転式ダイレーターシース（図2）を用いて、リード周囲に取り巻く血管内、心臓内の癒着を剥離し、リードを体外に抜去します。また、足の付根（大腿静脈）などから各種スネアカテーテルを（図3）用いてリードを捉えて牽引する抜去法などの血管内操作を行うこともあります。これらの操作はすべてX線透視下に行われます。経静脈的リード抜去術は様々な血管内カテーテル等の操作技術に習熟する必要があります。剥離操作によって血管や心臓を損傷した場合、生命に関わる合併症を発症する可能性のある手術です。
　リード抜去後は必要に応じて再度ペースメーカー等の植込みを行います。心臓再同期療法など、循環器内科と連携してハートチームで治療を行います。

４． 実施施設について
この手技は上述のように技術的難易度が高く、十分な経験がないと手術死亡率が高くなることがわかっているため、特にパワードシースを用いた経静脈的リード抜去術は、日本不整脈心電学会より厳格な施設要件及び、所定の研修を修了するなど医師にも実施要件が設定されており、その要件を満たさないと手術を行うことはできません。
当院では2011年から東海地区では他施設に先駆けて上記のパワードシースを含めた様々なデバイスを用いた経静脈的リード抜去術を行ってきました。当科の治療成績は、海外の報告と遜色ない高い抜去成功率と低い合併症発症率で行なってきており、現在までに大きな出血性合併症の発症や手術死亡例はありません（表1）。今では多くの病院で同様の手術は行われていますが、ほとんどの施設では循環器内科が主導した治療がなされています。しかし、緊急時の対応や開胸手術が必要になることがあることを考えると、一貫した治療が行える我々のような心臓外科主導でこの手術を行うことの方が望ましいと考えています。
全国のリード抜去可能な施設に関しては下記URLをご参照ください。
(https://procomu.jp/leadmanagement/lead_bakkyo.html)

参考文献
1. 日本循環器学会ガイドラインシリーズ　不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）第2章植込み型心臓電気デバイス (CIED)　6. 経皮的リード抜去術　p49-50

回転式第レーターシース; エボリューションRL: クック社

 

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当院の治療成績と欧米の治療成績の比較

	当院	米国(LExlCon研究)	欧州(ERECTRa研究)
臨床的成功率	97.5%	97.7%	96.7%
主要合併症発症率	1.2%	1.4%	1.7%
手術死亡率	0%	0.5%	0.5%

文責成田裕司

経静脈リード抜去について　診療のお問合せは　心臓外科　成田裕司まで（木曜日外来）

1. 病気について
　慢性血栓塞栓性肺高血圧症は、肺動脈に器質化血栓による閉塞や狭窄性病変が形成されて、肺高血圧になる病気です。本症の原因については不明な点が多いのですが、下肢や骨盤内の深部静脈に形成された血栓が反復性に遊離して、肺動脈内で溶解しないで陳旧化することが主な原因と考えられています。

　本症における肺血栓は、急性期にみられる柔らかな赤色血栓と違い、淡白色で肺動脈壁に固く付着し器質化した血栓です。慢性血栓塞栓性肺高血圧症では、このような器質化血栓のために肺血管床（酸素と二酸化炭素を交換できる面積）が著しく減少し、肺動脈平均圧が25mmHg以上となる肺高血圧、右心室の肥大・拡張、右心不全をきたします。

2. 症状・診断
慢性血栓塞栓性肺高血圧症では、労作時の息切れ、疲れ易さが主な症状であり、また胸痛、咳、失神なども見られ、特に肺出血や肺梗塞を合併すると血痰や発熱を来すこともあります。肺高血圧の合併により右心不全症状をきたすと、お腹や下肢のむくみ、体重増加などが見られます。

慢性血栓塞栓性肺高血圧症の診断には、肺動脈造影検査、肺換気血流シンチグラフィなどの専門的な複数の検査が必要であり、名古屋大学では、循環器内科肺高血圧治療グループとともに精査・治療方針の検討を進めます。

3. 治療
　慢性血栓塞栓性肺高血圧症は、治療困難な指定難病とされていますが、肺動脈中枢側に病変を認める場合は、第一選択として手術：肺動脈血栓内膜摘除術が推奨されます。一方、病変が肺動脈の細い枝に限局している場合は、バルーンによるカテーテル治療(BPA)を選択しますが、内科的治療では肺動脈血栓内膜摘除術のような根治は難しい現状です。

肺動脈血栓内膜摘除術は、器質化した血栓を肺動脈内膜とともに剥離し、摘除する手術です。手術によって、自覚症状や肺血流を改善する効果は非常に大きく、その後の日常生活改善が期待できます。患者さんそれぞれの体力や併存疾患、病変の形状などにより、手術の効果や危険性等を検討の上、手術適応を判断します。
　
・肺動脈血栓内膜摘除術の手術について
全身麻酔下に、胸の正中で開創し、自分の心臓と肺を代行する人工心肺装置を装着して手術を行います。肺動脈内の無血視野を得るために、人工心肺で体温を下げ低体温間欠的循環停止法を併用します。この循環停止中に肺動脈を切開し、肺動脈内の血栓を区域枝から亜区域枝にかけて、内膜ごと器質化血栓を剥離し摘除します。開通した肺動脈の枝には、肺循環再開後すぐに直接血流が流入し、肺動脈における酸素交換可能な面積の増大が得られます。心臓と肺の血流バランスを調整しながら人工心肺の機械を外し、胸の創を縫合して終了します。

治療経過の目安として、術前は2週間ほど前に入院し、術直前の検査や薬剤調整を行います。手術後は、数日間集中治療室で加療し、一般病棟に移動後3-4週間積極的にリハビリ等を行いつつ、術後のエコー検査やカテーテル検査で改善効果を判定します。
術後は、多くの方において、酸素療法や肺高血圧治療薬からの離脱が可能となり、積極的な日常生活を送って頂けるようになっています。

国内でも限られた施設で施行可能な手術ですので、治療を必要とされる方は当科まで御連絡ください。

文責　寺澤幸枝　（診療のお問合せは寺澤まで）

縫合結紮が少ない　外科的大動脈弁置換術　sutureless AVR

経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）用生体弁の技術とこれまで使用されてきた生体弁技術の融合により誕生したINTUITY Elite（エドワーズライフサイエンス株式会社）の施設認定を受けており、解剖学的に条件を満たしている患者様に対してはより低侵襲に大動脈弁置換が施行できるようになりました。

僧帽弁手術
僧帽弁形成術は僧帽弁置換術と比較して弁下の構造を保てることなどから術後の合併症発生率を軽減でき左室機能も維持されると考えられています。当科では形成術を第一選択とし、形成が困難な場合のみ僧帽弁置換術を選択しています。
形成の手技に関しては余剰弁尖を切除し再縫合を行う方法と、人工腱索を再建する方法が主流でありますが、当科では「respect rather than resect」のコンセプトをもとに、人工腱索再建の方法を積極的に施行しています。弁輪拡大予防目的にほぼ全例に人工弁輪を使用しています。
日本循環器学会から弁膜症治療のガイドラインが発行されており、ガイドラインに基づいた治療を提供しています。
http://j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2020_Izumi_Eishi.pdf

 

文責　柚原　悟史

心臓移植は、薬物療法（ACE阻害薬・β遮断薬など）・非薬物療法（手術治療・心臓再同期療法など）の治療にもかかわらず、重症の末期心不全状態の方が対象となります。心臓移植は、心臓移植を受ける患者様（レシピエント）に対し、脳死状態の臓器提供者（ドナー）から提供された心臓を移植する手術です。
日本では特定の実施施設でのみ心臓移植は行われており、2021年4月時点で日本には計11施設の心臓移植実施施設があります。当院は、2016年12月に東海北陸地区で唯一の心臓移植実施施設として認められ、以後心臓移植手術を行っております。
心臓移植の手技に関しては、下記のリンク
https://plaza.umin.ac.jp/~jscvs/surgery/5_3_syujutu_sinzou_sinzouisyoku/

現在日本では、心臓移植を希望される患者様（レシピエント）に対し、ドナーの方が少ないために、心臓移植を受けるために5年以上待機が必要になることが多いです。その間、心不全の症状を改善し、ご自宅からの就労・就学を実現するために、植込み型補助人工心臓を装着していただくことが通常の治療の流れになっています。

 

植込み型補助人工心臓を装着したうえで、適合するドナーが見つかった際に、心臓移植手術を受けていただいております。心臓移植後は、植込み型補助人工心臓の管理は必要なくなりますが、移植したドナーの心臓を患者様（レシピエント）の免疫細胞が攻撃してしまう拒絶反応を予防するために、免疫抑制薬の服用が必要です。また、拒絶反応の有無を確認するために、定期的にカテーテルで心筋生検の検査を受けていただく必要があります。

当院では心臓移植・植込型左室補助人工心臓を行うための最新の設備を整え、心臓外科・循環器内科・集中治療医をはじめとした医師や移植コーディネーター・看護師・薬剤師・理学療法士・管理栄養士などのコメディカルスタッフによるチーム医療によって高い医療レベルを維持するだけでなく、患者さん本人や家族と寄り添うことを大切に治療にあってっています。

心臓移植手術を受けるためには、心不全が重症であるだけでなく、癌や重度の肝疾患・腎疾患など他の病気が無いかを確認する精査を受けていただく必要があります。また、ご本人様・ご家族に、心臓移植は植込み型補助人工心臓について、十分に理解いただいた上で治療の体制を整えていただく必要があります。植え込み型補助人工心臓また心臓移植は、通常の内服治療や手術治療とは異なり、患者様ご自身でしっかりと自己管理を行うことがカギとなる治療となります。そのために、心臓移植または植込み型補助人工心臓について、病気が進行する前にあらかじめ十分に知っておき、検討しておく必要があります。治療に関するちょっとした疑問でも問題ございませんので、いつでもお気軽に当院にご相談ください。（文責　近藤徹）

劇症型心筋炎

心筋炎は、ウイルスや自己免疫、薬剤への過敏症などが原因で、心臓に炎症が生じる病気です。発熱や倦怠感など、心筋炎だと疑うのが難しい症状で発症することが多いため、受診が遅れたり診断するのが難しい病気です。病院を受診した時や、診断された時にはすでに重篤になっていることも多い病気です。

炎症が強い場合に心臓の機能が強く障害されると、各臓器に十分な血液が行き届かなくなってしまう（多臓器不全）ために、心臓の働きを強める薬や、心臓の働きをサポートもしくは代わりをする補助循環といわれる機械が必要になることがあります。このような重篤な心筋炎を、劇症型心筋炎といいます。残念ながら、現在でも劇症型心筋炎は20-60%程度と死亡率が高い病気です。

劇症型心筋炎は、心臓の炎症自体を抑えることと、心臓の機能が障害されている間に機械的補助循環を用いて多臓器不全を予防することが治療の柱となります。心臓の炎症自体を抑えるには、一部の心筋炎に免疫抑制薬が有効であることが知られています。機械的補助循環には、IABP・VA-ECMO・Impellaといった経皮的に用いる機械から、体外式LVAD・Central ECMOといった手術で用いる機械があります。劇症型心筋炎では、病気の状態に応じてこれらの機械を使い分け、適宜変更しながら治療を行います。

当院は、機械的補助循環のあらゆる選択肢を持ち合わせており、どのような内科的治療・外科的治療が最適かを心臓外科・循環器内科で相談し協力しながら、集中治療室で集学的に治療を行っています。劇症型心筋炎について、全国有数の治療経験があります。

劇症型心筋炎の患者様を救命するには、心筋炎の、より早期の状態からのどのような治療を行うかが重要となります。そのため、劇症型心筋炎だけでなく、心筋炎が重篤化する前の状態であっても、いつでもお気軽にご相談ください。　

（文責　近藤徹）

【はじめに】
当院は心臓外科医が24時間常駐しており、冠動脈疾患に関わらず弁膜症や大動脈疾患の緊急手術を受け入れる体制が充実しています。治療方針の決定に際しては心臓外科、循環器内科などの多職種から構成されるハートチームでの協議によって、患者様の状態に合った最適な治療法を提供させていただいております。

【冠動脈バイパス術　CABG：coronary artery bypass grafting】
CABGは冠動脈の狭窄や閉塞により引き起こされる狭心症や心筋梗塞に対して行われる手術です。また当院は、冠動脈瘤や冠動脈起始異常に対する外科治療の経験もあります。
冠動脈疾患や、その一般的な治療法の詳細に関しては、日本胸部外科学会ホームページに記載されておりますので、ご参照ください。
http://www.jpats.org/modules/general/index.php?content_id=12#3

【カテーテル治療とCABG】
　冠動脈疾患の侵襲的治療にはカテーテル治療とCABGがあります。それぞれの治療を受けることによる利益とリスクを考慮し、患者さまの状態に合わせた治療選択が必要です。治療指針の基盤となる現在の日本のガイドラインは、冠動脈病変の重症度と糖尿病の合併の有無により層別化して推奨クラスが決定されています。
　カテーテル治療は冠動脈狭窄部位にステントを留置する治療ですが、治療後の再狭窄が問題になっていました。特に左冠動脈主幹部や近位部の場合、CABGの方がカテーテル治療より生命予後は良好で、術後心筋梗塞発症率が低いことが報告されていました。近年ではステントの改良などにより、適切に適応を決定すれば術後5年間に限ってはCABGとPCIの成績は同等であるとの報告もあります。しかし糖尿病を罹患されている、または冠動脈多枝病変や複雑病変を伴う患者さまでは、いまだにCABGの方が術後の成績に優れているのが現状です。2012年に天皇陛下（現上皇）が二枝病変であり、PCIの適応でもありましたが、CABGを受けられたことの理由の一つに「公務に早く復帰するため」と報道されていたことには、こういった背景があります。
　治療の目標、治療が含有する潜在的なリスク、患者さまの状態やご意向などから総合的に判断してハートチームの協議により治療方針を決定しております。
【当院のCABGの特徴】
①人工心肺の使用について
　CABGは人工心肺という装置を使用して心臓を停止させて吻合する方法が一般的でしたが、外科医の技術や手術器具の改良に伴い、1990年台後半から人工心肺を使用せず心臓を拍動させたまま吻合する手術（オフポンプCABG）が普及しています。心臓を拍動させたまま吻合するため手術の技術的難易度は上がり、オフポンプCABGは欧州や北米ではCABG全体の約20%程度にとどまりまる一方、日本では約60%に行われている現状は、日本の心臓外科の技術力の高さを裏付けています。
　人工心肺の使用により、全身に炎症が生じることによる体内の臓器機能の低下や免疫力の低下、上行大動脈の操作に伴う脳梗塞、凝固因子の消費による出血傾向などの合併症が懸念されます。よってハイリスク症例と呼ばれる上行大動脈や頸動脈に高度粥状硬化病変を有し脳梗塞の危険の高い症例（図１）、低肺機能（図２）、腎機能不全、80歳以上の超高齢者などにはオフポンプCABGが良い適応とされます。実際オフポンプCABGでは、このようなハイリスク症例の早期死亡リスクが低く、脳梗塞や術後腎機能障害を減少させることが確認されています。
　その一方で、冠動脈の直径が著しく細い場合には吻合の精度が低下し、心表面の脂肪の深い部分や心筋内に走行している冠動脈は拍動したまま探すことが困難であり、低心機能や高度弁膜症を有する場合には、吻合のために心臓を脱転することで全身の循環が維持できなくなる危険があります。つまり手術方法には一長一短があり、患者さまの状態に合わせて適切な方法を選択することが重要です。
　当院では、術前に全身精査を厳格に行い、人工心肺を使用することに問題のない患者さまには、吻合の精度高めるため人工心肺を使用して吻合する方法を第一選択としています。また上述したように、人工心肺を使用することで危険性が増加する患者さまにはオフポンプCABGを積極的に行っております。
②グラフトの選択について
　冠動脈に吻合する血管のことをグラフトといいます。一般に動脈グラフトの方が静脈グラフトに比べて、長期開存性に優れているとされます。使用可能なグラフトとして、内胸動脈、橈骨動脈、右胃大網動脈、大伏在静脈があります。
　どのグラフトを冠動脈のどの部位に吻合するかは、施設により治療方針は様々です。または冠動脈の狭窄度の度合は、術後のグラフト開存性に影響を与えます。
　この中で左前下行枝に対する左内胸動脈の使用は、15年を超える超長期にわたる経過観察期間でも開存率が90%以上と安定した成績が世界各施設から報告され、当院でも第一選択としています。左回旋枝領域には、右内胸動脈を積極的に使用する方針としています。左心系のバイパスに長期開存性が期待できる内胸動脈を使用することで生命予後が改善すること、中枢吻合が不要であることから上行大動脈操作に伴う脳梗塞の危険を減ずることができることが利点としてあげられます。特に若年者には積極的に動脈グラフトを使用し、長期開存性を期待しています。（図３）その一方で両側内胸動脈の使用は胸骨への血流を低下させ、術後胸骨創感染のリスクを増加させるとされています。内胸動脈の採取には胸骨感染が比較的少ないskeletonized法を用いていますが、糖尿病、女性、BMI（ボディマス指数）が高い患者さまでは、特にそのリスクが高いとされ適応に留意しています。右冠動脈領域のバイパスには、動脈グラフトとして右胃大網動脈を用いています。ただし大動脈と比較してグラフト内圧が20%低いとされる右大網動脈は、冠動脈の狭窄度が低いと血流が競合して閉塞のリスクがあります。よって狭窄度が比較的強い冠動脈に右胃大網動脈を使用しています。動脈グラフトが使用困難な部位には大伏在静脈を使用しています。採取や使用する長さの調節が容易であることからCABGにおいて重宝するグラフトです。一般的に長期開存性が問題とされますが、近年静脈周囲の組織をつけたまま採取する方法や、採取後に静脈を拡張しないことで長期開存性が改善しているとの報告もあり、当院でも採取法には留意しながら使用しています

文責　伊藤英樹