名大病院の各種心臓手術

心臓病以外の病気(併存疾患)をお持ちの方で、心臓血管の手術治療を必要とされた患者さんは、各臓器すべての分野において最先端の医療で対応できる、当院での治療を特にお勧めします。診療科横断的対応が可能です。

名古屋大学附属病院での心臓手術トピックス

劇症型心筋炎

劇症型心筋炎

心筋炎は、ウイルスや自己免疫、薬剤への過敏症などが原因で、心臓に炎症が生じる病気です。発熱や倦怠感など、心筋炎だと疑うのが難しい症状で発症することが多いため、受診が遅れたり診断するのが難しい病気です。病院を受診した時や、診断された時にはすでに重篤になっていることも多い病気です。

炎症が強い場合に心臓の機能が強く障害されると、各臓器に十分な血液が行き届かなくなってしまう(多臓器不全)ために、心臓の働きを強める薬や、心臓の働きをサポートもしくは代わりをする補助循環といわれる機械が必要になることがあります。このような重篤な心筋炎を、劇症型心筋炎といいます。残念ながら、現在でも劇症型心筋炎は20-60%程度と死亡率が高い病気です。

劇症型心筋炎は、心臓の炎症自体を抑えることと、心臓の機能が障害されている間に機械的補助循環を用いて多臓器不全を予防することが治療の柱となります。心臓の炎症自体を抑えるには、一部の心筋炎に免疫抑制薬が有効であることが知られています。機械的補助循環には、IABP・VA-ECMO・Impellaといった経皮的に用いる機械から、体外式LVAD・Central ECMOといった手術で用いる機械があります。劇症型心筋炎では、病気の状態に応じてこれらの機械を使い分け、適宜変更しながら治療を行います。

当院は、機械的補助循環のあらゆる選択肢を持ち合わせており、どのような内科的治療・外科的治療が最適かを心臓外科・循環器内科で相談し協力しながら、集中治療室で集学的に治療を行っています。劇症型心筋炎について、全国有数の治療経験があります。

劇症型心筋炎の患者様を救命するには、心筋炎の、より早期の状態からのどのような治療を行うかが重要となります。そのため、劇症型心筋炎だけでなく、心筋炎が重篤化する前の状態であっても、いつでもお気軽にご相談ください。 

(文責 近藤徹)


心臓移植

心臓移植は、薬物療法(ACE阻害薬・β遮断薬など)・非薬物療法(手術治療・心臓再同期療法など)の治療にもかかわらず、重症の末期心不全状態の方が対象となります。心臓移植は、心臓移植を受ける患者様(レシピエント)に対し、脳死状態の臓器提供者(ドナー)から提供された心臓を移植する手術です。
日本では特定の実施施設でのみ心臓移植は行われており、2021年4月時点で日本には計11施設の心臓移植実施施設があります。当院は、2016年12月に東海北陸地区で唯一の心臓移植実施施設として認められ、以後心臓移植手術を行っております。
心臓移植の手技に関しては、下記のリンク
https://plaza.umin.ac.jp/~jscvs/surgery/5_3_syujutu_sinzou_sinzouisyoku/

現在日本では、心臓移植を希望される患者様(レシピエント)に対し、ドナーの方が少ないために、心臓移植を受けるために5年以上待機が必要になることが多いです。その間、心不全の症状を改善し、ご自宅からの就労・就学を実現するために、植込み型補助人工心臓を装着していただくことが通常の治療の流れになっています。

 

植込み型補助人工心臓を装着したうえで、適合するドナーが見つかった際に、心臓移植手術を受けていただいております。心臓移植後は、植込み型補助人工心臓の管理は必要なくなりますが、移植したドナーの心臓を患者様(レシピエント)の免疫細胞が攻撃してしまう拒絶反応を予防するために、免疫抑制薬の服用が必要です。また、拒絶反応の有無を確認するために、定期的にカテーテルで心筋生検の検査を受けていただく必要があります。

当院では心臓移植・植込型左室補助人工心臓を行うための最新の設備を整え、心臓外科・循環器内科・集中治療医をはじめとした医師や移植コーディネーター・看護師・薬剤師・理学療法士・管理栄養士などのコメディカルスタッフによるチーム医療によって高い医療レベルを維持するだけでなく、患者さん本人や家族と寄り添うことを大切に治療にあってっています。

心臓移植手術を受けるためには、心不全が重症であるだけでなく、癌や重度の肝疾患・腎疾患など他の病気が無いかを確認する精査を受けていただく必要があります。また、ご本人様・ご家族に、心臓移植は植込み型補助人工心臓について、十分に理解いただいた上で治療の体制を整えていただく必要があります。植え込み型補助人工心臓また心臓移植は、通常の内服治療や手術治療とは異なり、患者様ご自身でしっかりと自己管理を行うことがカギとなる治療となります。そのために、心臓移植または植込み型補助人工心臓について、病気が進行する前にあらかじめ十分に知っておき、検討しておく必要があります。治療に関するちょっとした疑問でも問題ございませんので、いつでもお気軽に当院にご相談ください。(文責 近藤徹)

名大病院でのMICS

低侵襲心臓手術(MICS)

かつては心臓の手術とは命を落とすリスクも高いものでしたが、技術や機材の進歩に伴い弁膜症に関してはそのリスクは数%まで改善されています。手術成績はもちろんのこと、患者様のQOLを重視した治療を施す必要があると考えています。
従来の胸骨を縦に切って行う手術では、喉元からみぞおちにかけて約20cmの創が残りますが、2018年4月に保健収載された低侵襲心臓手術(MICS)は約5センチの創部から内視鏡補助下に行う手術であり、術後の創部は下の写真のように目立ちません。当科ではMICSを2018年夏から導入しました。
MICSのメリット
・骨を切らないため出血が少ない
・入院期間が短い
・術後の運動制限期間が短くて済む
・切開が小さいため美容的に優れている など
MICSのデメリット
・胸の形や血管の太さなど一定の条件がある
・適応症が限られている など
50代男性 僧帽弁形成術後

MICSの創部の例;50代男性 僧帽弁形成術後  20代女性心房中隔欠損(ASD)閉鎖手術後

条件を満たしている疾患の患者様に対しては可能な限りMICSを第一選択に考えます。右脇腹に約5cmの創と、約1cmの内視鏡用、約5mmの管子用の創を作製し、3Dハイビジョンモニター(KARL STORZ社)を見ながら手術を行います。対象物をモニターに大きく映し出すので手術部位を詳細に観察することができ、術者だけでなく手術スタッフ全員が病変を確認しながら術者の動きも見ることができるので、チーム全体が手術の流れを理解しやすくなります。胸骨を切らない手術ですので、術後の創の痛みが少なく、従来の手術に比べて早期退院が可能です。

上記はMICSの術中風景

(KARL STORZ社の3D内視鏡 メーカーHPより抜粋)

MICSの対象手術
・僧帽弁形成術
・三尖弁形成術
・大動脈弁置換術
・心房中隔欠損閉鎖術
・不整脈手術(メイズ手術) など

また、大学病院ならではの複雑病変に対する手術、再手術など、他病院では施行困難な手術も積極的に行っており、病変が複雑な場合には従来通りの胸骨を切って行う手術を選択しています。

今後はda Vinci(intuitive Surgical社)を用いたロボット手術も行うべく申請しています。1〜2cmの創部からロボットのアームを挿入し、先端についている管子や内視鏡を遠隔操作して手術を行います。管子の自由度が高く、繊細な動きが可能となるため複雑で繊細な手術操作が可能になります。

文責 六鹿雅登

 

名大病院での僧帽弁手術

僧帽弁手術
僧帽弁形成術は僧帽弁置換術と比較して弁下の構造を保てることなどから術後の合併症発生率を軽減でき左室機能も維持されると考えられています。当科では形成術を第一選択とし、形成が困難な場合のみ僧帽弁置換術を選択しています。
形成の手技に関しては余剰弁尖を切除し再縫合を行う方法と、人工腱索を再建する方法が主流でありますが、当科では「respect rather than resect」のコンセプトをもとに、人工腱索再建の方法を積極的に施行しています。弁輪拡大予防目的にほぼ全例に人工弁輪を使用しています。
日本循環器学会から弁膜症治療のガイドラインが発行されており、ガイドラインに基づいた治療を提供しています。
http://j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2020_Izumi_Eishi.pdf

 

文責 柚原 悟史

sutureless AVR

縫合結紮が少ない 外科的大動脈弁置換術 sutureless AVR

経カテーテル大動脈弁置換術(TAVI)用生体弁の技術とこれまで使用されてきた生体弁技術の融合により誕生したINTUITY Elite(エドワーズライフサイエンス株式会社)の施設認定を受けており、解剖学的に条件を満たしている患者様に対してはより低侵襲に大動脈弁置換が施行できるようになりました。

提供:エドワーズライフサイエンス(株)

慢性血栓塞栓性肺高血圧症に対する肺動脈血栓内膜摘除術

1. 病気について
 慢性血栓塞栓性肺高血圧症は、肺動脈に器質化血栓による閉塞や狭窄性病変が形成されて、肺高血圧になる病気です。本症の原因については不明な点が多いのですが、下肢や骨盤内の深部静脈に形成された血栓が反復性に遊離して、肺動脈内で溶解しないで陳旧化することが主な原因と考えられています。

 本症における肺血栓は、急性期にみられる柔らかな赤色血栓と違い、淡白色で肺動脈壁に固く付着し器質化した血栓です。慢性血栓塞栓性肺高血圧症では、このような器質化血栓のために肺血管床(酸素と二酸化炭素を交換できる面積)が著しく減少し、肺動脈平均圧が25mmHg以上となる肺高血圧、右心室の肥大・拡張、右心不全をきたします。

2. 症状・診断
慢性血栓塞栓性肺高血圧症では、労作時の息切れ、疲れ易さが主な症状であり、また胸痛、咳、失神なども見られ、特に肺出血や肺梗塞を合併すると血痰や発熱を来すこともあります。肺高血圧の合併により右心不全症状をきたすと、お腹や下肢のむくみ、体重増加などが見られます。

慢性血栓塞栓性肺高血圧症の診断には、肺動脈造影検査、肺換気血流シンチグラフィなどの専門的な複数の検査が必要であり、名古屋大学では、循環器内科肺高血圧治療グループとともに精査・治療方針の検討を進めます。

3. 治療
 慢性血栓塞栓性肺高血圧症は、治療困難な指定難病とされていますが、肺動脈中枢側に病変を認める場合は、第一選択として手術:肺動脈血栓内膜摘除術が推奨されます。一方、病変が肺動脈の細い枝に限局している場合は、バルーンによるカテーテル治療(BPA)を選択しますが、内科的治療では肺動脈血栓内膜摘除術のような根治は難しい現状です。

肺動脈血栓内膜摘除術は、器質化した血栓を肺動脈内膜とともに剥離し、摘除する手術です。手術によって、自覚症状や肺血流を改善する効果は非常に大きく、その後の日常生活改善が期待できます。患者さんそれぞれの体力や併存疾患、病変の形状などにより、手術の効果や危険性等を検討の上、手術適応を判断します。
 
・肺動脈血栓内膜摘除術の手術について
全身麻酔下に、胸の正中で開創し、自分の心臓と肺を代行する人工心肺装置を装着して手術を行います。肺動脈内の無血視野を得るために、人工心肺で体温を下げ低体温間欠的循環停止法を併用します。この循環停止中に肺動脈を切開し、肺動脈内の血栓を区域枝から亜区域枝にかけて、内膜ごと器質化血栓を剥離し摘除します。開通した肺動脈の枝には、肺循環再開後すぐに直接血流が流入し、肺動脈における酸素交換可能な面積の増大が得られます。心臓と肺の血流バランスを調整しながら人工心肺の機械を外し、胸の創を縫合して終了します。

治療経過の目安として、術前は2週間ほど前に入院し、術直前の検査や薬剤調整を行います。手術後は、数日間集中治療室で加療し、一般病棟に移動後3-4週間積極的にリハビリ等を行いつつ、術後のエコー検査やカテーテル検査で改善効果を判定します。
術後は、多くの方において、酸素療法や肺高血圧治療薬からの離脱が可能となり、積極的な日常生活を送って頂けるようになっています。

国内でも限られた施設で施行可能な手術ですので、治療を必要とされる方は当科まで御連絡ください。

・肺動脈造影検査:【術前】矢印:主な狭窄や閉塞病変部位

 

 

 

 


【術後】矢印部分の血流改善を認める

 

 

摘出した肺動脈血栓内膜

文責 寺澤幸枝 (診療のお問合せは寺澤まで)

名大病院でのCABG


【はじめに】
当院は心臓外科医が24時間常駐しており、冠動脈疾患に関わらず弁膜症や大動脈疾患の緊急手術を受け入れる体制が充実しています。治療方針の決定に際しては心臓外科、循環器内科などの多職種から構成されるハートチームでの協議によって、患者様の状態に合った最適な治療法を提供させていただいております。

【冠動脈バイパス術 CABG:coronary artery bypass grafting】
CABGは冠動脈の狭窄や閉塞により引き起こされる狭心症や心筋梗塞に対して行われる手術です。また当院は、冠動脈瘤や冠動脈起始異常に対する外科治療の経験もあります。
冠動脈疾患や、その一般的な治療法の詳細に関しては、日本胸部外科学会ホームページに記載されておりますので、ご参照ください。
http://www.jpats.org/modules/general/index.php?content_id=12#3

【カテーテル治療とCABG】
 冠動脈疾患の侵襲的治療にはカテーテル治療とCABGがあります。それぞれの治療を受けることによる利益とリスクを考慮し、患者さまの状態に合わせた治療選択が必要です。治療指針の基盤となる現在の日本のガイドラインは、冠動脈病変の重症度と糖尿病の合併の有無により層別化して推奨クラスが決定されています。
 カテーテル治療は冠動脈狭窄部位にステントを留置する治療ですが、治療後の再狭窄が問題になっていました。特に左冠動脈主幹部や近位部の場合、CABGの方がカテーテル治療より生命予後は良好で、術後心筋梗塞発症率が低いことが報告されていました。近年ではステントの改良などにより、適切に適応を決定すれば術後5年間に限ってはCABGとPCIの成績は同等であるとの報告もあります。しかし糖尿病を罹患されている、または冠動脈多枝病変や複雑病変を伴う患者さまでは、いまだにCABGの方が術後の成績に優れているのが現状です。2012年に天皇陛下(現上皇)が二枝病変であり、PCIの適応でもありましたが、CABGを受けられたことの理由の一つに「公務に早く復帰するため」と報道されていたことには、こういった背景があります。
 治療の目標、治療が含有する潜在的なリスク、患者さまの状態やご意向などから総合的に判断してハートチームの協議により治療方針を決定しております。
【当院のCABGの特徴】
①人工心肺の使用について
 CABGは人工心肺という装置を使用して心臓を停止させて吻合する方法が一般的でしたが、外科医の技術や手術器具の改良に伴い、1990年台後半から人工心肺を使用せず心臓を拍動させたまま吻合する手術(オフポンプCABG)が普及しています。心臓を拍動させたまま吻合するため手術の技術的難易度は上がり、オフポンプCABGは欧州や北米ではCABG全体の約20%程度にとどまりまる一方、日本では約60%に行われている現状は、日本の心臓外科の技術力の高さを裏付けています。
 人工心肺の使用により、全身に炎症が生じることによる体内の臓器機能の低下や免疫力の低下、上行大動脈の操作に伴う脳梗塞、凝固因子の消費による出血傾向などの合併症が懸念されます。よってハイリスク症例と呼ばれる上行大動脈や頸動脈に高度粥状硬化病変を有し脳梗塞の危険の高い症例(図1)、低肺機能(図2)、腎機能不全、80歳以上の超高齢者などにはオフポンプCABGが良い適応とされます。実際オフポンプCABGでは、このようなハイリスク症例の早期死亡リスクが低く、脳梗塞や術後腎機能障害を減少させることが確認されています。
 その一方で、冠動脈の直径が著しく細い場合には吻合の精度が低下し、心表面の脂肪の深い部分や心筋内に走行している冠動脈は拍動したまま探すことが困難であり、低心機能や高度弁膜症を有する場合には、吻合のために心臓を脱転することで全身の循環が維持できなくなる危険があります。つまり手術方法には一長一短があり、患者さまの状態に合わせて適切な方法を選択することが重要です。
 当院では、術前に全身精査を厳格に行い、人工心肺を使用することに問題のない患者さまには、吻合の精度高めるため人工心肺を使用して吻合する方法を第一選択としています。また上述したように、人工心肺を使用することで危険性が増加する患者さまにはオフポンプCABGを積極的に行っております。
②グラフトの選択について
 冠動脈に吻合する血管のことをグラフトといいます。一般に動脈グラフトの方が静脈グラフトに比べて、長期開存性に優れているとされます。使用可能なグラフトとして、内胸動脈、橈骨動脈、右胃大網動脈、大伏在静脈があります。
 どのグラフトを冠動脈のどの部位に吻合するかは、施設により治療方針は様々です。または冠動脈の狭窄度の度合は、術後のグラフト開存性に影響を与えます。
 この中で左前下行枝に対する左内胸動脈の使用は、15年を超える超長期にわたる経過観察期間でも開存率が90%以上と安定した成績が世界各施設から報告され、当院でも第一選択としています。左回旋枝領域には、右内胸動脈を積極的に使用する方針としています。左心系のバイパスに長期開存性が期待できる内胸動脈を使用することで生命予後が改善すること、中枢吻合が不要であることから上行大動脈操作に伴う脳梗塞の危険を減ずることができることが利点としてあげられます。特に若年者には積極的に動脈グラフトを使用し、長期開存性を期待しています。(図3)その一方で両側内胸動脈の使用は胸骨への血流を低下させ、術後胸骨創感染のリスクを増加させるとされています。内胸動脈の採取には胸骨感染が比較的少ないskeletonized法を用いていますが、糖尿病、女性、BMI(ボディマス指数)が高い患者さまでは、特にそのリスクが高いとされ適応に留意しています。右冠動脈領域のバイパスには、動脈グラフトとして右胃大網動脈を用いています。ただし大動脈と比較してグラフト内圧が20%低いとされる右大網動脈は、冠動脈の狭窄度が低いと血流が競合して閉塞のリスクがあります。よって狭窄度が比較的強い冠動脈に右胃大網動脈を使用しています。動脈グラフトが使用困難な部位には大伏在静脈を使用しています。採取や使用する長さの調節が容易であることからCABGにおいて重宝するグラフトです。一般的に長期開存性が問題とされますが、近年静脈周囲の組織をつけたまま採取する方法や、採取後に静脈を拡張しないことで長期開存性が改善しているとの報告もあり、当院でも採取法には留意しながら使用しています

文責 伊藤英樹

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