量子医学（放射線医学）・耳鼻咽喉科

メニエール病患者の内リンパ水腫の客観診断

名古屋大学大学院医学系研究科　 量子医学（放射線医学）　長縄慎二、　耳鼻咽喉科学　曾根三千彦、中島務

メニエール病とは

メニエール病は繰り返す回転性めまい発作をきたす内耳の疾患で、耳鳴、難聴などの症状も反復消長する。現実には、非常に多くの人の社会的生活を奪う反面、決定的な治療法が未だにない難病である。また、耳鼻科疾患以外にも脳血管障害、脳腫瘍、自律神経失調、神経変性疾患、心因性めまいなど、メニエール病とまぎらわしい疾患は多い。しかし、メニエール病の診断は症状、病歴などの主観的診断が主体で、客観的診断法はなかった。そのため、病態生理解明が十分に進まず、治療効果判定も主観的で治療法の開発も遅れている。

内リンパ水腫とは

約140年、フランス人医師メニエールがめまいが内耳由来で発生することを発見し、約70年前には大阪大耳鼻科教授の山川が剖検によりメニエール病の本態が内リンパ水腫であることを示した。内耳には内リンパ、外リンパという2種類の液体が入っているが、内リンパの体積が増加するのが内リンパ水腫である。従来、画像で内リンパと外リンパを区別することはできなかった。それは、内･外リンパの間を隔てる膜は数ミクロンの厚さしかなく、人体用MRIでは描出が出来なかったためである。内リンパと外リンパの電解質組成の差を使用しても画像化は困難である。

内リンパ水腫のMRによる画像化

2007年、ようやく名古屋大学病院において世界で初めてメニエール病患者における内リンパ水腫を鼓室内ガドリニウム造影剤注入後に3テスラMRを用いて画像化することに成功し客観的診断への道が開けた。これは倫理委員会の承認をえて、患者さんから同意を得て行っている臨床研究である。図１の如く鼓膜に細い針を刺して希釈したガドリニウム造影剤を中耳へ注入し、24時間後、主に正円窓膜経由で、外リンパ腔へ吸収されたガドリニウム造影剤を画像化し、その陰影として内リンパの形態を知る（図２）。この際、3次元FLAIR法を使用したことが描出に貢献した。鼓室内ガドリニウム造影剤注入による聴力障害などの副作用は経験していない。

さらに低侵襲な方法の開発

その後も、次々に描出法の改良を図りつつ、140例以上の経験を積んだ。鼓室内ガドリニウム造影剤注入は現在の耳鼻科先端治療である鼓室内薬剤注入療法後の薬剤分布予想も可能で、将来の内耳再生療法における役割も期待されている。さらにメニエール病の客観的医療を推進するため、MRによる内リンパ水腫評価の高精度定量化、簡便化、低侵襲化を強く期待されている。
特に、さらなる簡便化、低侵襲化のために、名古屋大学病院ではガドリニウム造影剤を本来の使用法である静脈注射で使用して、４時間後にＭＲＩを撮像することによって内リンパ水腫を描出することにも成功して臨床研究をつづけている。評価が容易な新規画像処理法も開発し（図３）、静注法での検査は、すでに1600例を超えている。また名古屋大学以外の国内外の施設への検査法の移植もすすめており、様々な施設で、施行が可能となってきており、臨床応用が広がっている。将来的にはメニエール病の診断基準に画像検査を入れることを目指している。

図１　鼓膜を穿刺（２３G針）して8倍希釈のガドリニウム造影剤を0.5ml程度注入する。その後、１時間安静にした後、MR撮像は２４時間後に行う。注入された造影剤は、主に正円窓膜を通って、外リンパ主体に分布する。内リンパは血液脳関門同様の生物学的関門で保護されているためか、造影剤は通常、ほとんど分布しない。そのため、内外リンパの分離描出が可能となる。

　　

図２　６０才台　女性　左メニエール病患者　鼓室内ガドリニウム造影剤注入24時間後　３T装置で32チャンネルコイルを用いて撮影。
a)３D-real IR像では、蝸牛全回転の拡張した内リンパ腔と前庭の拡張した内リンパ腔（矢印）が黒く明瞭に認識される。周囲の骨が灰色のため内リンパ腔の辺縁が認識しやすい。
b)３D-FLAIR像でも蝸牛と前庭の水腫は認識できるが、とくに蝸牛において周囲の骨と内リンパ腔の境界がわかりにくい（矢印）。
c)３D-CISSによる水強調像。内リンパ、外リンパの区別なくリンパ液腔全体が高信号となっており、3D-real IRや3D-FLAIRで黒くみえる内リンパ腔にも液体がはいっていることがわかる。この画像は読影時に解剖参照用として用いる。

図３　２０台　男性　メニエール病の内リンパ水腫が通常量のガドリニウム造影剤静注４時間後に明瞭に描出されている。
白矢印で示される黒い部分が拡張した内リンパ腔。 この画像は内リンパ陽性像を外リンパ陽性像から引き算した画像で、HYDROPS(HYbriD of Reversed image Of Positive endolymph signal and native image of positive perilymph Signal)像と名付けられている。 この方法により、MRIでの内リンパ水腫評価の臨床応用が一気に現実的になった。

参考文献

  1. Pyykko I, Zou J, Poe D, Nakashima T, Naganawa S. Magnetic resonance imaging of the inner ear in Meniere's disease. Otolaryngol Clin North Am. 2010; Oct 43(5):1059-80.
  2. Naganawa S, Kawai H, Sone M, Nakashima T. Increased sensitivity to low concentration gadolinium contrast by optimized heavily T2-weighted 3D-FLAIR to visualize endolymphatic space. Magn Reson Med Sci. 2010;9(2):73-80.
  3. Naganawa S, Ishihara S, Iwano S, Sone M, Nakashima T. Three-dimensional (3D) visualization of endolymphatic hydrops after intratympanic injection of Gd-DTPA: optimization of a 3D-real inversion-recovery turbo spin-echo (TSE) sequence and application of a 32-channel head coil at 3T. J Magn Reson Imaging. 2010;Jan 31(1):210-4.
  4. Nakashima T, Naganawa S, Teranishi M, et al. Endolymphatic hydrops revealed by intravenous gadolinium injection in patients with Meniere's disease. Acta Otolaryngol. 2010;Mar 130(3):338-43.
  5. Naganawa S, Nakashima T. Cutting edge of inner ear MRI. Acta Otolaryngol Suppl. 2009 Feb;(560):15-21. Review.
  6. Nakashima T, Naganawa S, Katayama N, Teranishi M, Nakata S, Sugiura M, Sone M, Kasai S, Yoshioka M, Yamamoto M. Clinical significance of endolymphatic imaging after intratympanic gadolinium injection. Acta Otolaryngol Suppl. 2009; Feb (560):9-14.
  7. Naganawa S, Satake H, Kawamura M, et al. Separate visualization of endolymphatic space, perilymphatic space and bone by a single pulse sequence; 3D-inversion recovery imaging utilizing real reconstruction after intratympanic Gd-DTPA administration at 3 Tesla. Eur Radiol. 2008;May18(5):920-4.
  8. Naganawa S, Sugiura M, Kawamura M, Fukatsu H, Sone M, Nakashima T. Imaging of endolymphatic and perilymphatic fluid at 3T after intratympanic administration of gadolinium-diethylene-triamine pentaacetic acid. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;Apr 29(4):724-6.
  9. Nakashima T, Naganawa S, Sugiura M, et al. Visualization of endolymphatic hydrops in patients with Meniere's disease. Laryngoscope. 2007; Mar 117(3):415-20.
  10. Naganawa S, Yamazaki M, Kawai H, Bokura K, Sone M, Nakashima T. Imaging of Meniere's disease after intravenous administration of single-dose gadodiamide: utility of subtraction images with different inversion time. Magn Reson Med Sci. 2012;11(3):213-9.
  11. Naganawa S, Ohashi T, Kanou M, Kuno K, Sone M, Ikeda M. Volume Quantification of Endolymph after Intravenous Administration of a Single Dose of Gadolinium Contrast Agent: Comparison of 18- versus 8-minute Imaging Protocols. Magn Reson Med Sci. 2015 Mar 31. [Epub ahead of print]