TAVI後の抗血栓療法（抗凝血療法)2

TAVI後の抗血栓療法について②　～弁血栓症と抗凝固療法～

●弁血栓
TAVI後の抗血栓療法を考えるうえで、弁血栓症（leaflet thrombosis）は重要です。TAVI後に造影CTを撮影すると、一定の割合(4-13%)でHALT(hypo attenuated leaflet thrombosis)と呼ばれる低吸収領域がTAVI弁周囲に観察されることが知られています。(参考文献①) これは人工弁に付着した血栓、すなわち弁血栓であると推測されています。この弁血栓は、人工弁機能不全の原因となりうると考えられていますが、実際のところ多くの方では無症候とも言われています。無症候の弁血栓症を、subclinical leaflet thrombosisと呼びます。CTで発見されたsubclinical leaflet thrombosisが脳血管イベント(特にTIA)と有意に関連していたという報告もあれば（参考文献②）、関連を認めなかったとする報告もあります。（参考文献①、③）

●弁血栓発生の機序
ウィルヒョウの3徴をもとに解説している文献があります。(参考文献④)
① 人工弁表面の損傷
人工弁をおりたたむクリンプという作業時に、人工弁の表面に細かい傷がつくことが知られています。また人工弁留置時に、特にバルーン拡張型では傷がつくとされます。
② 血流の異常（停滞）
心拍出量が低いと弁血栓が生じやすいという報告があります。また、人工弁によってできたneo-sinusが大きいと血流が停滞しやすいと考えられます。大きな人工弁やvalve in valveもリスクとする報告があります。
③ 過凝固状態
高齢、炎症、癌、CKD、DMが血栓形成に関連する可能性があります。また自己弁の石灰化が凝固を亢進するといわれています。外科的大動脈弁置換術では自己弁を取り除くので、弁血栓の発生が少ないことと関連している可能性があります。

●症候性の弁血栓と抗凝固療法
弁血栓により人工弁の動きが制限され(reduced leaflet motion)、圧較差の上昇をきたすことがあります。このような人工弁機能不全に対して、抗凝固療法を行うことにより弁血栓が縮小・消失し、弁機能も改善したということが報告されています。（参考文献②）

●TAVI後の抗血栓療法としての抗凝固療法 (GALILEO試験/GALILEO-4D試験)
2019年、TAVI後抗血栓療法としての抗凝固薬の有用性を検討したGALILEO試験が発表されました。これは、TAVI後に3か月間アスピリン+リバーロキサバン10mgを併用し3か月以後はリバーロキサバン10mg単剤にするリバーロキサバン群と、TAVI後3か月間アスピリン+クロピドグレルを併用し3か月以降はアスピリン単剤にする抗血小板薬群の成績を比較した前向きランダム化試験です。対象患者さんは、抗凝固療法が適応となるような他の病気を持っていない人たちです。この試験は安全性の観点から早期中止となりましたが、結果はリバーロキサバン群の方が死亡+血栓塞栓イベントの複合エンドポイントのリスクが高く、さらに出血イベントのリスクも高いというものでした。死亡は有意にリバーロキサバン群で多かったですが、脳梗塞や心筋梗塞は両群で有意差を認めませんでした。死亡の原因は、出血によるものは少数で、多くが突然死、原因不明の死、非心臓死でした。(参考文献⑤)

GALILEO試験のサブスタディであるGALILEO-4D試験は、TAVI後約90日後に造影CTを撮影し、弁血栓症の頻度の差をみたものです。この試験の結果は、リバーロキサバン群においてreduced leaflet motionやsubclinical leaflet thrombosisの頻度が少ないというものでした。（参考文献⑥）　つまり上述のGALILEO試験と合わせると、抗凝固薬(リバーロキサバン10mg)を使用することで弁血栓の頻度を減らすものの、それが臨床結果を改善させてはいない、という結論でした。

このようにTAVI後の抗血栓療法として、抗凝固薬の適応となるような他の疾患のない患者さんに対し抗凝固薬をルーチンで使用することの有用性については現状では懐疑的となっています。

●当院で留意していること
TAVI治療後の抗血栓療法法としては抗血小板薬が選択されることが一般的です。しかしフォローアップ中に、心エコー検査にてTAVI弁の流速や圧較差の上昇を認めた場合は、弁血栓を疑って対応をします。腎機能の良い患者さんでは造影CTを撮影して、弁血栓の有無を調べることもありますが、TAVI治療を受けられた患者さんは高齢で腎障害のある方も多いです。その場合は造影CTは撮影せずに、弁血栓が生じたと考え抗凝固薬を使用し反応をみることもあります。
抗凝固薬が適応となる他の疾患をお持ちの患者さんに対する抗血栓療法については後述します。

(参考文献)
① Vollema EM, et al. “Transcatheter Aortic Valve Thrombosis: The Relation Between Hypo-Attenuated Leaflet Thickening, Abnormal Valve Haemodynamics, and Stroke” Eur Heart J. 2017 Apr 21;38(16):1207-1217.
② Chakravarty T, et al. “Subclinical leaflet thrombosis in surgical and transcatheter bioprosthetic aortic valves: an observational study” Lancet. 2017 Jun 17;389(10087):2383-2392.
③ Yanagisawa R, et al. “Incidence, Predictors, and Mid-Term Outcomes of Possible Leaflet Thrombosis After TAVR” JACC Cardiovasc Imaging. 2016 Dec 8;S1936-878X(16)30897-X
④ Rashid HN, et al. “Subclinical Leaflet Thrombosis in Transcatheter Aortic Valve Replacement Detected by Multidetector Computed Tomography - A Review of Current Evidence” Circ J. 2018 Jun 25;82(7):1735-1742.
⑤ Dangas GD, et al. “A Controlled Trial of Rivaroxaban After Transcatheter Aortic-Valve Replacement” N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2):120-129
⑥ De Backer O, et al. “Reduced Leaflet Motion After Transcatheter Aortic-Valve Replacement” N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2):130-139.

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小児　先天性心疾患　心臓外科フェローシッププログラムのお知らせ

小児･先天性心疾患　心臓外科フェローシッププログラム

小児･先天性心疾患の心臓外科は、高度な技術と専門性が求められる分野ですが，志望する若手医師の減少が危惧されているところです。名古屋大学医学部心臓外科教室およびその関連病院では，年間約500件の先天性心疾患手術を行っています．豊富な手術経験を所属医局に関係なく次世代の若手医師と共有し，日本の将来を担う若手の小児･先天性分野の心臓外科医を育成しつつ，地域の医療にも貢献できるようにこのプログラムを創設することといたしました。
具体的には，ともに年間200件以上の手術件数を有するあいち小児保健総合医療センターと，地域医療機能推進機構中京病院の2施設を中心に1年間ずつローテートする研修となります．両施設を経験することで，軽症例から最重症例まで，新生児から成人例まで，手術の執刀，術後管理，あるいは小児VAD管理まで経験していただけるプログラムになります．また，希望があれば、名古屋大学附属病院において，MICS手術，成人VAD手術，心臓移植手術に参加していただくことも可能です．

募集人数：年間1，2名程度
募集時期：随時
研修期間：2年
研修開始時期：原則，4月，10月
対象：原則，後期研修（3年間の外科専門医研修）修了者

　待遇：あいち小児保健医療総合センタースタッフまたはフェロー
　　　　地域医療機能推進機構中京病院スタッフまたは専攻医

このフェローシップの応募に、名古屋大学心臓外科への入局は必須ではありません。
このフェローシップは小児･先天性心疾患　心臓外科の研修を意図したものですが、一般成人心臓外科の経験が不足していると考えておられる先生の場合は、成人心臓外科のローテートを追加することも可能です。

問い合わせはこちらまで

https://form.run/@heartteamnagoya-1635673339

名古屋大学心臓外科教室　心臓外科修練医募集のお知らせ

名古屋大学心臓外科教室では20の関連病院において2500の開心術を含む多数の心臓大血管手術を行っており、教室から名古屋大学を含めて4大学に教授を輩出しています。
心臓血管外科の分野は、進歩が目まぐるしく、取り組むべき手術の内容、数も増える一方です。　その結果、各関連病院では診療を担う医師の数は、慢性的に不足しています。　
教室は若手医師の参画を歓迎します。
出身大学は問いません。心臓血管外科は責任も伴いますが、やりがいも非常に大きい分野です。
興味があられる方は、教室内関連病院での修練、勤務をご検討ください。

関連病院において、下記のような修練目的の勤務については概ね3-4年までは入局は必須ではありません。 (関連病院において、上級スタッフポジションで長期働くことを所望される方は入局及び　修練責任者資格の取得が前提です)

１） 後期研修で進路に迷っておられる方　後期研修で心臓血管外科専門プログラムを考えている方；　我々のプログラムをご検討ください　　
関連病院において、1年目（卒後3年目）に集中的に一般外科研修を行い（外科専門医取得可能な例数も確保）、2年目（卒後4年目）以降、心臓血管外科専門研修を行う　卒後5-6年目で外科専門医を取得　卒後6年目以降に心臓血管外科専門医を取得する　こういったプログラムです。

　これを可能とする十分な症例数を教室はグループとして有しています。

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdo82jPLTARj9K-ZkO4Xm5BOYXy-iS1IQ7k1CPZdP4WyaOXPQ/viewform

２）後期研修を修了、さらなる修練機会を希望される方；心臓血管外科専門医取得や、取得後のさらなる技術鍛錬を所望される方；　是非我々のグループで共に働き、経験を積んでください

我々の関連病院の中では　現在　特に、以下の病院で修練医を募集しています　＜下記以外でも多くの病院で修練医の受け入れが可能です＞

市立四日市病院では、心臓血管外科専門医取得前後の修練医を募集しています（経験がこれより浅くても応募可能です）。市立四日市病院　は　少数精鋭のHigh　Volume　Centerです。経験豊富な部長の元、やる気と技術さえあれば、開心術から血管内治療まで　執刀を含めた多くの経験を積むこともできます。勤務に際しては、近隣居住が望ましいですが、名古屋市内からの通勤も可能です。

日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院では心臓血管外科専門医の修練医を募集しています。後期研修医あるいはそれを見据えて初期研修を希望される医師、専門医取得前後の専門研修を希望される方　など　現在のキャリア状況に合わせて、このHPの問い合わせフォームまでご連絡ください。開心術から血管内治療までハイレベルな専門研修が可能です。現在の勤務地や出身大学は問いません。

問い合わせはこちらまで

https://form.run/@heartteamnagoya-1635673339

六鹿雅登心臓外科教授　就任挨拶

就任のご挨拶

この度、2022年11月１日をもちまして名古屋大学大学院医学系研究科病態外科学講座心臓外科学の教授を拝命しました六鹿雅登（むつがまさと）と申します。ここに謹んで挨拶を申し上げます。
私は、平成8年(1996年)に名古屋大学医学部を卒業し、岐阜県大垣市民病院で初期研修を行いました。翌年の平成9年(1997年)に名古屋大学心臓外科（故村瀬充也教授）に入局しました。外科系研修の後に、平成10年から心臓外科として玉木修治部長のご指導のもと臨床の研鑽を積むことができました。小児の複雑心奇形および成人の弁膜症、冠動脈、大血管などたくさんの症例を経験でき、日々手術そしてその後の術後重症管理にあけくれていたことを思い出します。現在の働き方改革では問題となるような働きかたではありましたが、これぞ“心臓外科医”の生活だと思っていたので、全く苦ではありませんでした。
平成18年(2006年)4月に、名古屋大学大学院医学研究科心臓外科博士課程（上田裕一教授：当時）に入学し、半年間の社会人大学院生の後に、10年半もの間、お世話になった大垣の地を離れ、名古屋大学心臓外科医員として帰局しました。大学院の研究テーマは、血管吻合後の内膜肥厚防止であり、免疫抑制剤で有名なタクロリムスを使用し、それを綿状（エレクトロスピニング法にて）にし、経時的に薬剤溶出させ、その効果を動物実験で実証し、国際学会で発表することができました。その研究で、上田裕一教授（当時）、成田裕司講師、緒方藍花さんのご指導のもと博士号を取得することができました。
平成21年(2009年)7月、上田裕一教授（当時）のはからいでカナダアルバータ大学小児心臓外科Ivan Rebeyka教授のもとクリニカルフェローとして臨床留学する機会を得ました。毎日のように重症な先天性心疾患の手術を2−3例非常に早い手術時間で終え、術後は小児集中治療専門医が、病棟では小児循環器科医が管理する一連の合理的なシステムを学ぶことができ非常に有意義な臨床留学でありました。その翌年からは、心臓（肺）移植・補助人工心臓部門クリニカルフェローとして、成人および小児の心臓および肺移植のドナー採取、移植手術、植込型補助人工心臓手術を多数経験できました。カナダにいながら、米国にもドナー採取に行く機会もたくさんあり、システムの違い、米国―カナダ間の移植の取り決めなどを学ぶことができました。1週間で最大8例の移植（心臓、肺移植）も経験でき、またそのような多数の移植手術が行われても動じない麻酔科、集中治療体制に感嘆していました。この2年の臨床留学で非常に多くのことを学ぶ機会を得ることができました。
平成23年(2011年)帰国後、名古屋大学心臓外科学教室で上田裕一教授（当時）、碓氷章彦准教授（前教授）のご指導のもと主に成人の心臓疾患、複雑な大動脈疾患で臨床の研鑽を積むことができ、循環器内科の室原豊明教授、平敷安希博先生、奥村貴裕病院講師、精神科尾崎紀夫前教授、木村宏之先生、麻酔科、集中治療室らの先生達の協力を得ることができ、看護師、臨床工学技師、リハビリテーション、栄養士も加わり、重症心不全多職種チームの設立および運営、遠心ポンプを使用した長期体外式補助人工心臓管理およぶ離脱、その経験をもとに植込型補助人工心臓施設認定（平成24年：2012年）を取得できました。心臓移植申請後、植込型補助人工心臓症例も順調に増加し、東海地区初の心臓移植施設認定（平成28年：2016年）に一翼を担うことができ、翌年の東海地区初の心臓移植症例の手術にも携わることができました。心臓移植症例も順調に伸び、2022年に11例に到達しております。
その他に重点的に取り組んできたことは、循環器内科肺高血圧先端医療学寄付講座近藤隆久教授（当時）、足立史郎先生、小児科加藤太一准教授らとともに成人先天性心疾患の症例検討および手術を行ってきました。先天性心疾患手術も再開に向けて、碓氷前教授、病院の強いサポートのおかげで病院教授にJHCO中京病院の櫻井　一先生を迎えることとなり数年後には充実すると思われます。難易度の高い胸部大動脈瘤、胸腹部大動脈瘤の紹介も増加し、血管外科と共同で手術戦略を協議しております。
弁膜症に至っては、2018年（平成30年）より胸腔鏡下弁形成術（置換術）の保険召喚に伴い、右小切開3D内視鏡補助低侵襲手術（MICS）による僧帽弁形成術を開始し、徐々に症例数も増加し、大動脈弁手術、三尖弁手術、不整脈手術（Maze手術）、心房中隔欠損閉鎖術にも手術適応を拡大しています。手術後の回復が非常に早く、患者さんの社会復帰も早い術式であると考えています。
2023年にはロボット支援下心臓手術（da Vinci手術）の弁形成術を開始予定であります。

名古屋大学心臓外科は先天性心疾患を開始することで心臓大血管全般の診療を行うことができる全国でも数少ない病院となります。大動脈弁においてはカテーテル弁置換、僧帽弁逆流制御をクリップで行いMitraClipによる繊細な血管内治療も行っており、Dynamicな大動脈手術、複雑な心疾患、再手術、重症心不全治療などの侵襲度の高い手術など幅広い領域の手術治療および、またその全身管理を学ぶことができる大変魅力的でExcitingな診療科です。
名古屋大学心臓外科教室は関連病院での症例数もあわせると、全国有数の症例数と診療の質および人材を有していると自負しております。今後も最先端の医療、研究、教育を実践し、将来を担う一流の心臓外科医の育成に励んでいく所存です。
　皆様のご期待、信頼に応えられるよう、魅力ある講座を目指して鋭意努力して参ります。今後とも皆様にはご指導、ご鞭撻賜りますようよろしくお願い申し上げます。

略歴
1996年3月　名古屋大学医学部卒業
1996年5月　大垣市民病院　研修医
1998年4月　大垣市民病院　胸部外科医員
2006年4月　大垣市民病院　胸部外科医長
2006年10月名古屋大学医学部附属病院　心臓外科　医員
2009年3月　名古屋大学大学院病態外科学心臓外科　博士号
2009年7月　カナダアルバータ大学小児心臓外科クリニカルフェロー
2010年7月カナダアルバータ大学心臓移植・肺移植・補助人工心臓部門クリニカルフェロー
2011年7月　名古屋大学医学部附属病院　心臓外科　特任助教
2014年4月名古屋大学医学部附属病院心臓外科　病院講師
2016年11月名古屋大学医学部重症心不全治療センター副センター長　病院講師
2018年10月名古屋大学心臓外科講師
2020年1月名古屋大学心臓外科准教授
　　　名古屋大学医学部重症心不全治療センター副センター長(兼務)
2022年4月　名古屋大学心臓外科准教授
名古屋大学医学部重症心不全治療センターセンター長(兼務)
2022年11月名古屋大学心臓外科教授

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