医療関係者様へ

「名古屋大学医学部附属病院 診療申込書」の申込書① ※診療情報提供書（紹介状）に貴院様式を使用する場合、あて先の記載を忘れずにお願いします。 「名古屋大学医学部附属病院 診療申込書」の受診状況連絡箋 ※入院中患者の紹介時のみ

• 「名古屋大学医学部附属病院　診療申込書」については、下記よりダウンロードしていただくか、冊子を郵送いたします。冊子の郵送については、①医療機関名・②住所・③何冊必要か の3点をご記入の上、下記連絡先までFAXにてご連絡ください。
• 受診希望日については、原則3平日以上先でお願いします。
• 記載内容に不備がある場合、再送付を依頼する場合があります。あらかじめご了承ください。

「名古屋大学医学部附属病院　診療申込書」の申込書②（患者さん用） 診療情報提供書（紹介状）