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名大病院へのご紹介方法

初診患者さんをご紹介くださるには

  1. まず、「名古屋大学医学部附属病院診療申込書」を入手してください。下記からダウンロードしていただくか、郵送でお送りいたします。郵送の場合は、医療機関名、住所をご記入の上(FAX 052-744-2780)までFAXでご用命ください。
  2. 当院所定の診療申込書①と紹介状を名大病院病診連携室(FAX 052-744-2780)までFAXでお送りください。(FAXは24時間受信。事務手続きは、平日9時から16時に行います。※番号非通知設定でのFAX送信は、当院では着信ができませんのでご注意願います。)
  3. 予め電子カルテに取り込みますので、診療申込書①とともに紹介状の写しをFAXで送付くださるようお願いします。紹介状は、貴院の様式で差し支えありません。
  4. ご希望の予約日は、原則3平日以上先でご記入ください。
  5. 患者さんへは、紹介状に診療申込書②(患者さん用)を添えてお渡しください。
  6. 名大病院病診連携室は、FAXを受け取ると指定医師の予約空き状況を調べて予約を取ります。
  7. 病診連携室から患者さんへ電話をお掛けして、予約日時のご連絡と当日のご案内(来院日時、受付窓口、当日持参いただくもの等)をします。
  8. 患者さんとの調整後に、貴院へ予約日時をFAXでご連絡します。
  9. 入院中の患者さんをご紹介いただく場合は、診療申込書綴り表紙裏の「受診状況連絡箋」にご記入の上、診療申込書①および紹介状と一緒にFAXで送付願います。

【連 絡 先】 地域連携・患者相談センター病診連携室
【電 話 番 号】 052-744-2839
【FAX番号】 052-744-2780

名古屋大学医学部附属病院診療申込書

診療申込書 (PDFファイル 1.5MB)

診療申込書①(Wordファイル)

名大病院へ放射線検査をお申込いただくには (平成19年7月2日より)

  1. 「MRI検査」「CT検査」「PET検査」「マンモグラフィー検査」の放射線検査をお申込いただけます。下記より各検査ごとの必要書類をダウンロードしてください。
    検査予約申込書(様式1)に必要事項をご記入いただき、お電話にて下記の地域連携・患者相談センター病診連携室1階までご連絡下さい。
  2. 担当者が患者さんの「氏名」「性別」「年齢」「希望検査名」「検査方法日時」「禁忌事項」等をご確認し、検査日時の仮予約を行います。
    (ご注意事項:ご連絡より検査日まで5日間の猶予が必要となります。)
  3. お伝えした検査日時を、検査予約申込書(様式1)へご記入いただき、下記Faxまでご送付下さい。また、交通案内(様式2)、検査予約票(様式3)にも検査日時ご記入いただき、患者さんにお渡し下さい。
  4. 患者さんに、検査予約票(様式3)、受診前問診票(様式4)、健康保険証(各種医療証)を持参していただき、検査当日、本院外来診療棟1階の病診連携窓口へお越しいただくようお伝え下さい。

※検査日の変更
予約された検査日に変更の必要が生じた場合は、病診連携室1階あてにご連絡願います。

【連 絡 先】 地域連携・患者相談センター病診連携室1階
【電 話 番 号】 052-744-2825
【FAX番号】 052-744-2803

「MRI検査」 お申込必要書類 (Word版)

MRI検査予約申込書 = 様式1 (WORDファイル 51KB)
交通案内 = 様式2 (WORDファイル 135KB)
MRI検査予約票 = 様式3 (WORDファイル 32KB)

「MRI検査」 お申込必要書類 (PDF版)

MRI検査予約申込書 = 様式1 (PDFファイル 30KB)
交通案内 = 様式2 (PDFファイル 752KB)
MRI検査予約票 = 様式3 (PDFファイル 47KB)

「CT検査」 お申込必要書類 (Word版)

CT検査予約申込書 = 様式1 (WORDファイル 52KB)
交通案内 = 様式2 (WORDファイル 135KB)
CT検査予約票 = 様式3 (WORDファイル 32KB)

問診票 = 様式4 (WORDファイル 25KB)

「CT検査」 お申込必要書類 (PDF版)

CT検査予約申込書 = 様式1 (PDFファイル 31KB)
交通案内 = 様式2 (PDFファイル 752KB)
CT検査予約票 = 様式3 (PDFファイル 27KB)

問診票 = 様式4 (PDFファイル 5KB)

「FDG-PET検査」 お申込必要書類 (Word版)

FDG-PET検査予約申込書 = 様式1 (WORDファイル 52KB)
交通案内 = 様式2 (WORDファイル 135KB)
FDG-PET検査予約票 = 様式3 (WORDファイル 32KB)

問診票 = 様式4 (WORDファイル 25KB)

「FDG-PET検査」 お申込必要書類 (PDF版)

FDG-PET検査予約申込書 = 様式1 (PDFファイル 31KB)
交通案内 = 様式2 (PDFファイル 752KB)
FDG-PET検査予約票 = 様式3 (PDFファイル 27KB)

問診票 = 様式4 (PDFファイル 5KB)

「マンモグラフィー検査」 お申込必要書類 (Word版)

マンモグラフィー検査予約申込書 = 様式1 (WORDファイル 52KB)
交通案内 = 様式2 (WORDファイル 135KB)
マンモグラフィー検査予約票 = 様式3 (WORDファイル 32KB)

問診票 = 様式4 (WORDファイル 25KB)

「マンモグラフィー検査」 お申込必要書類 (PDF版)

マンモグラフィー検査予約申込書 = 様式1 (PDFファイル 31KB)
交通案内 = 様式2 (PDFファイル 752KB)
マンモグラフィー検査予約票 = 様式3 (PDFファイル 27KB)

問診票 = 様式4 (PDFファイル 5KB)

2015年6月1日現在