名大病院へのご紹介方法

初診患者さんをご紹介くださるには

１．患者さん同意の下、以下の書類を下記連絡先までＦＡＸにてお送りください。

　・「名古屋大学医学部附属病院診療申込書（FAX送信用）」
　　※診療情報提供書（紹介状）に、あて先の記載を忘れずにお願いします
　・「名古屋大学医学部附属病院診療申込書」の受診状況連絡箋　※入院中患者の紹介時のみ

　★「名古屋大学医学部附属病院診療申込書」については、下記よりダウンロードしていただくか、冊子を郵送いたします。
　　冊子の郵送については、①医療機関名②住所③何冊必要かの３点をご記入の上、下記連絡先までＦＡＸにてご連絡ください。

　★受診希望日については、原則３平日以上先でお願いします。

　★記載内容に不備がある場合、再送付を依頼する場合があります。あらかじめご了承ください。

２．当院ご紹介パンフレット『医療連携のご案内』

　・2023年版医療連携のご案内

３．患者さんには、以下の書類をお渡しください。

　・名古屋大学医学部附属病院診療申込書　表（患者さん控）
　・名古屋大学医学部附属病院診療申込書　裏（交通のご案内)
　・診療情報提供書（紹介状）
　・各種検査資料（資料がある場合のみ）

４．最終的な予約日時については、患者さんと調整後、貴院へご連絡いたします。
　※受診当日の案内については、予約日時調整の際、当院よりご案内します。
　※診療科（医師）によっては、予約時間の指定ができない場合があります。

【連絡先】　地域連携・患者相談センター「病診連携室」
【電話番号】　０５２－７４４－２８３９　（平日９時～１６時半）
【ＦＡＸ番号】　０５２－７４４－２７８０　　※非通知での送信は、受信できませんのでご注意ください。

名古屋大学医学部附属病院診療申込書

名古屋大学医学部附属病院申込書（R5.7～）.pdf

診療申込書　記入例.pdf

名大病院へ放射線検査をお申込いただくには　（平成19年7月2日より）

「ＭＲＩ検査」「ＣＴ検査」「ＰＥＴ検査」「マンモグラフィー検査」の放射線検査をお申込いただけます。下記より各検査ごとの必要書類をダウンロードしてください。
検査予約申込書（様式１）に必要事項をご記入いただき、お電話にて下記の病診連携受付までご連絡下さい。
担当者が患者さんの「氏名」「性別」「年齢」「希望検査名」「検査方法日時」「禁忌事項」等をご確認し、検査日時の仮予約を行います。
（ご注意事項：ご連絡より検査日まで５日間の猶予が必要となります。）
お伝えした検査日時を、検査予約申込書（様式１）へご記入いただき、下記FAXまでご送付下さい。また、交通案内（様式２）、検査予約票（様式３）にも検査日時ご記入いただき、患者さんにお渡し下さい。
患者さんに、検査予約票（様式３）、受診前問診票（様式４）、健康保険証（各種医療証）を持参していただき、検査当日、外来棟１階の病診連携受付へお越しいただくようお伝え下さい。

※検査日の変更
予約された検査日に変更の必要が生じた場合は、病診連携受付あてにご連絡願います。

【連　絡　先】　地域連携・患者相談センター病診連携受付
【電話　番号】　０５２－７４４－２８２５
【ＦＡＸ番号】　０５２－７４４－２８０３

2019年10月1日現在

医療関係者の方へ