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名大病院へのご紹介方法

初診患者さんをご紹介くださるには

1.患者さん同意の下、以下の書類を下記連絡先までFAXにてお送りください。

 ・「名古屋大学医学部附属病院  診療申込書」の申込書①
  ※診療情報提供書(紹介状)に貴院様式を使用する場合、あて先の記載を忘れずにお願いします
 ・「名古屋大学医学部附属病院  診療申込書」の受診状況連絡箋 ※入院中患者の紹介時のみ
 
 ★「名古屋大学医学部附属病院  診療申込書」については、下記よりダウンロードしていただくか、冊子を郵送いたします。
  冊子の郵送については、①医療機関名②住所③何冊必要か の3点をご記入の上、下記連絡先までFAXにてご連絡ください。

 ★受診希望日については、原則3平日以上先でお願いします。

 ★記載内容に不備がある場合、再送付を依頼する場合があります。あらかじめご了承ください。

2.患者さんには、以下の書類をお渡しください。

 ・「名古屋大学医学部附属病院  診療申込書」の申込書②(患者さん用)
 ・診療情報提供書(紹介状)

3.最終的な予約日時については、患者さんと調整後、貴院へご連絡いたします。
 ※受診当日の案内については、予約日時調整の際、当院よりご案内します。
 ※診療科(医師)によっては、予約時間の指定ができない場合があります。

【連   絡    先】 地域連携・患者相談センター「病診連携室」
【電  話 番 号】 052-744-2839 (平日9時~16時)
【FAX 番号】 052-744-2780  ※非通知での送信は、受信できませんのでご注意ください。

名古屋大学医学部附属病院 診療申込書

名古屋大学医学部附属病院診療申込書(PDFファイル 514KB)

名古屋大学医学部附属病院診療申込書(Wordファイル)

 ★診療申込書 記入例(PDFファイル 426KB)

名大病院へ放射線検査をお申込いただくには (平成19年7月2日より)

  1. 「MRI検査」「CT検査」「PET検査」「マンモグラフィー検査」の放射線検査をお申込いただけます。下記より各検査ごとの必要書類をダウンロードしてください。
    検査予約申込書(様式1)に必要事項をご記入いただき、お電話にて下記の病診連携受付までご連絡下さい。
  2. 担当者が患者さんの「氏名」「性別」「年齢」「希望検査名」「検査方法日時」「禁忌事項」等をご確認し、検査日時の仮予約を行います。
    (ご注意事項:ご連絡より検査日まで5日間の猶予が必要となります。)
  3. お伝えした検査日時を、検査予約申込書(様式1)へご記入いただき、下記FAXまでご送付下さい。また、交通案内(様式2)、検査予約票(様式3)にも検査日時ご記入いただき、患者さんにお渡し下さい。
  4. 患者さんに、検査予約票(様式3)、受診前問診票(様式4)、健康保険証(各種医療証)を持参していただき、検査当日、外来診療棟1階の病診連携受付へお越しいただくようお伝え下さい。

※検査日の変更
予約された検査日に変更の必要が生じた場合は、病診連携受付あてにご連絡願います。

【連 絡 先】 地域連携・患者相談センター病診連携受付
【電話 番号】 052-744-2825
【FAX番号】 052-744-2803

「MRI検査」 お申込必要書類 (Word版)

MRI検査予約申込書 = 様式1 (WORDファイル 51KB)
交通案内 = 様式2 (WORDファイル 135KB)
MRI検査予約票 = 様式3 (WORDファイル 32KB)

「MRI検査」 お申込必要書類 (PDF版)

MRI検査予約申込書 = 様式1 (PDFファイル 30KB)
交通案内 = 様式2 (PDFファイル 752KB)
MRI検査予約票 = 様式3 (PDFファイル 47KB)

「CT検査」 お申込必要書類 (Word版)

CT検査予約申込書 = 様式1 (WORDファイル 52KB)
交通案内 = 様式2 (WORDファイル 135KB)
CT検査予約票 = 様式3 (WORDファイル 32KB)

問診票 = 様式4 (WORDファイル 25KB)

「CT検査」 お申込必要書類 (PDF版)

CT検査予約申込書 = 様式1 (PDFファイル 31KB)
交通案内 = 様式2 (PDFファイル 752KB)
CT検査予約票 = 様式3 (PDFファイル 27KB)

問診票 = 様式4 (PDFファイル 5KB)

「FDG-PET検査」 お申込必要書類 (Word版)

FDG-PET検査予約申込書 = 様式1 (WORDファイル 52KB)
交通案内 = 様式2 (WORDファイル 135KB)
FDG-PET検査予約票 = 様式3 (WORDファイル 32KB)

問診票 = 様式4 (WORDファイル 25KB)

「FDG-PET検査」 お申込必要書類 (PDF版)

FDG-PET検査予約申込書 = 様式1 (PDFファイル 31KB)
交通案内 = 様式2 (PDFファイル 752KB)
FDG-PET検査予約票 = 様式3 (PDFファイル 27KB)

問診票 = 様式4 (PDFファイル 5KB)

「マンモグラフィー検査」 お申込必要書類 (Word版)

マンモグラフィー検査予約申込書 = 様式1 (WORDファイル 52KB)
交通案内 = 様式2 (WORDファイル 135KB)
マンモグラフィー検査予約票 = 様式3 (WORDファイル 32KB)

問診票 = 様式4 (WORDファイル 25KB)

「マンモグラフィー検査」 お申込必要書類 (PDF版)

マンモグラフィー検査予約申込書 = 様式1 (PDFファイル 31KB)
交通案内 = 様式2 (PDFファイル 752KB)
マンモグラフィー検査予約票 = 様式3 (PDFファイル 27KB)

問診票 = 様式4 (PDFファイル 5KB)

2017年6月1日現在