病院からのお知らせ

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関節リウマチの治療中、免疫抑制剤等によりB型肝炎ウイルスが 再活性化し、肝不全から死亡に至った事例について

2025年5月28日

名古屋大学医学部附属病院（以下「当院」という。）において、2008年8月から2021年4月にかけてB型肝炎ウイルス（HBV）既往感染者の患者さんに対し関節リウマチの治療を行っていたところ、2021年5月に患者さんのHBVが再活性化し、肝不全を発症、亡くなられた事例が発生しました。

本事例について、当院の診療行為が不適切であったと考え、2025年5月8日に患者ご遺族に対し説明を行い、併せて謝罪と共に賠償の約束をいたしました。このたび、ご遺族のご許可をいただきましたので、調査報告書の概要を示し、本事例の経緯等について皆様にご報告申し上げます。

ご遺族にあらためて謝罪申し上げるとともに、上記調査報告書において示された提言を真摯に受け止め、再発防止に職員一丸となって取り組む所存です。

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当事例は2021年5月20日に当院患者安全推進部に報告され、同月28日に開催された「臨時患者安全推進委員会」（委員長：長尾能雅副病院長）にて審議されました。

同委員会は、本事例の治療経過に関し、さらなる調査・検証が必要と判断、事例調査委員会の設置を病院長に進言しました。これを受け小寺泰弘病院長（当時）は、複数の外部専門家を主体とする事例調査委員会の招集を指示、名大病院から各学会、団体に外部委員の派遣を要請し、本事例調査委員会が設置されました。事例調査委員会は2021年11月18日、2022年1月28日、3月9日の計3回開催され、2025年4月25日に調査報告書を取りまとめました。

調査報告書の概要.pdf