がん・生殖医療相談外来

がん・生殖医療相談外来（完全予約制）のご案内

１．がん・生殖医療相談外来とは

近年のがん診療の進歩に伴い、若年がんサバイバー数も増加し、QOL向上のための妊孕性温存を主軸としたがん生殖医療の重要性が広く認識されつつあります。愛知県内においても一部の施設において、がん治療前の妊孕性温存や治療後の若年がん患者に対する卵巣機能フォローアップを含めた包括的ながん生殖医療が提供されつつありますが、全ての若年がん患者に対して十分な支援体制が整備されているとは言い難い状況です。名大病院では医学的適応による卵子凍結保存・卵巣組織凍結保存・精子凍結保存などの妊孕性温存治療を実施しておりますが、最も適した方法を選択するにあたっては、がんの種類、がんの進行の程度、選択される治療方法、治療の開始時期、現在の年齢、配偶者の有無などの要素を加味して検討する必要があります。これまで一般外来にて受け入れを行っていましたが、患者の自己決定権、それを支える十分な情報提供を行うためには時間的制約が大きく、この度専門外来を設置することと致しました。生殖医療専門医を中心として対応して参ります。

（相談例）

これから抗がん剤治療を受けるので、生殖能への影響やどんな妊孕性温存方法が可能なのか聞きたい。
既に抗がん剤治療や放射線治療を受けているが、がん治療が生殖能へ与える影響を聞きたい。

２．相談の対象となる方

患者さんご本人が原則ですが、同意書があればご家族による相談も可能です。
なお、患者さんが未成年の場合は、相談にいらっしゃるご家族との続柄を確認できる書類（健康保険証等）が必要です。

３．相談時間及び費用

がん・生殖医療相談外来は、自由診療で行いますので健康保険は使用できません。
火曜日　１３時以降　※　緊急を要する場合は別日対応も可能です。
１時間まで　１０，０００円（税別）
以降　３０分経過ごとに　５，０００円（税別）を追加
（名古屋市在住の方が市へ助成金申請する場合は、証明書文書料として３，０００円（税別）も必要です。）

４．相談までの手順

（１）患者さんご本人もしくはご家族から、「がん・生殖医療相談外来申込書」を病診連携受付宛にFAX（052-744-2803）あるいは郵送でお送りください。ご家族のみのご相談は、「同意書」も併せてお送りください。「申込書」および「同意書」は下記からプリントアウトが可能です。プリントアウトが不可能な場合は当院より申込書をお送りいたします。

（２）「がん・生殖医療相談外来申込書」に基づき、当院産婦人科において、相談の可否、可の場合は相談日を決定し、病診連携受付からご連絡します。
（３）主治医の先生に「がん・生殖医療相談外来専用診療情報提供書」（JSFP＜日本がん・生殖医療学会＞がん治療の情報提供用紙）を依頼しお受け取りください。お手元に「がん・生殖医療相談外来専用診療情報提供書」と「各種検査資料等」が揃いましたら、原則相談日の３日前までに当院にご送付ください（がん治療を行っている医療機関から直接当院にご送付いただいても構いません）。

（４）相談当日は、病診連携受付で手続きを行い、産婦人科外来にて相談後、相談費用をお支払いください。
※　患者さんご本人が名古屋市民で助成金の申請をご希望の場合は、相談後、実施証明書を文書受付窓口にてお申込みください。
（実施証明書については、名古屋市役所のホームページよりダウンロードしてください。）
（５）相談後、主治医の先生への報告書をお渡しします。なお、当日のお渡しが困難な場合は主治医に直接郵送いたします。

５．相談にあたってご用意いただく書類等

（１）相談者がご本人以外の場合は、「がん・生殖医療相談外来同意書」および、未成年の場合は、続柄を確認できる書類（健康保険証等）も必要です。
（２）現在治療中の主治医の先生が記載された「がん・生殖医療相談外来専用診療情報提供書」
（３）各種検査資料等を主治医からお借りしてください。

①血液検査記録
②生理学検査の結果
③超音波検査の結果と画像
④CT/MRI検査などのフィルムまたはCD-R/DVD-R画像
⑤病理検査の報告書　など

（１）については申込時に、（２）（３）については原則相談日の３日前までに当院にご送付ください。

６．問合せ先

名古屋大学医学部附属病院　産婦人科外来
〒４６６-８５６０
名古屋市昭和区鶴舞町６５
TEL：０５２－７４１－２１１１（代表）
（月～金　１３：００～１５：００　※祝祭日、年末年始を除く）

ご来院の皆様