ご来院の皆様

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がんゲノム外来(完全予約制)について

1.がんゲノム外来の目的

がんゲノム外来は、がん遺伝子パネル検査について専門の医師から詳しい説明を聞き、検査を受けるかどうか患者さん自身が十分に考えたうえで決めることを目的としています。

がんゲノム外来は、患者さんからの情報とかかりつけ医(主治医)の先生からの診療に関する資料(診療情報提供書等)に基づいて行います。

2.がんゲノム外来の対象となる方

がんゲノム外来は、患者さんご本人の来院を原則としますが、同意書があればご家族だけでも利用可能です。ご家族のみ来院される場合は、患者さんとの続柄を確認できる書類(戸籍謄本等)が必要です。また、当外来は、下記の条件に全て該当される方を対象としています。

  1. 年齢が16歳以上の方
  2. 標準治療をしている、もしくは、標準治療が終了した(する)固形がんの方

なお、当日持参していただく書類については、「5.がんゲノム外来当日に持参していただくもの」に詳しく記載してありますので、ご覧ください。

3.がんゲノム外来の料金及び診療時間

自費 32,400円(税込)/1回  完全予約制 1時間程度

4.がんゲノム外来受診までの流れ

1)まずは、かかりつけ医(主治医)の先生に、がんゲノム外来を希望したいことをご相談ください。

2)かかりつけ医(主治医)の先生と相談の結果、がんゲノム外来の受診を希望される場合は、当院の「地域連携・患者相談センター」にある患者相談窓口のがん相談員にご相談してください。

3)相談員が患者さんにがんゲノム外来について説明をさせていただきます。説明をお聞きになり、当院のがんゲノム外来への受診を希望される場合は、かかりつけ医(主治医)の先生に当院への紹介状(診療情報提供書)を作成していただき、「がんゲノム外来申込書」、「がんゲノム外来受診同意書」とともにFAX(052-744-1263)でお送りください。尚、申込書及び同意書は下記よりプリントアウトが可能です。

「がんゲノム外来申込書①・②、主治医の先生へのご連絡」(PDFファイル86KB)

「がんゲノム外来申込書①」(Excelファイル23KB)

「がんゲノム外来申込書②」(Excelファイル23KB)

「がんゲノム外来申込書_主治医の先生へのご連絡」(Excelファイル20KB)

「がんゲノム外来同意書」(PDFファイル89KB)

4)「がんゲノム外来申込書」にもとづき外来日時を決定し、病診連携窓口担当者から連絡いたします。

5.がんゲノム外来当日に持参していただくもの

1)患者さん本人の健康保険証またはコピー

2)紹介状(診療情報提供書)の原本

3)下記に示す検査資料等

①血液検査の結果   ②レントゲン/CT/MRI検査などの画像  ③病理検査報告書

   * 事前に郵送いただく場合もございます。

4)「がんゲノム外来受診同意書」の原本

  * 患者さんが未成年または成年被後見人の場合などは、代諾者による同意が必要になります。

5)ご家族のみが来院される場合

①患者さんとの続柄を確認できる書類(戸籍謄本等)

②ご家族(来院される方)の証明書(運転免許証、健康保険証)

6.来院当日の流れ

上記の必要書類を持参し、予約時間の60分前に外来棟1階 病診連携受付窓口にお越しください。窓口で手続きを行った後、利用料金をお支払ください(前払い)。その後、お部屋にご案内いたします。

7.連絡先

名古屋大学医学部附属病院 地域連携・患者相談センター(外来棟1階)
受付日時:月曜~金曜日(土日・祝祭日・年末年始を除く) 午前9時00分~午後3時00分
〒466-8560 名古屋市昭和区鶴舞町65
TEL:052-744-1976(直通)
FAX:052-744-1263