診療情報提供（カルテ開示）に関するご案内

診療情報提供（カルテ開示）に係る申請につきましては、下記の点にご注意いただき、「診療情報提供申請書」に必要事項を記入の上、下記確認書類を添付し「医事課・診療録管理係宛」にご提出くださいますようお願い申し上げます。

受付時間・場所

平日（月～金曜日・祝日を除く）　8：30～16：30　医事課面談室（外来棟1F）にて
※来院の際は、外来棟1階の総合案内または各科外来受付へ「カルテ開示申請希望」とお声かけください。

提出書類

〇診療情報提供申請書

〇申請者（患者さん）の本人確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、健康保険証等の身分証）
注１　親族等が申請をする場合は、「申請者（患者さん）の確認書類」に加え、その続柄を確認するために必要な書類（戸籍謄本等）と親族等の本人確認書類を提出してください（30日以内に作成された原本）。注２　患者本人からの申請であっても申請時に未成年の場合は、親権者の同意および関係証明書類が必要になる場合があります。

〇委任状
注３　任意代理人からの申請の場合は、上記書類に加え、委任状が必要になります。

〇受任者の確認書類
注４　任意代理人からの申請の場合は、委任状と併せて受任者の身分証（写し）の提出が必要になります。
例：弁護士免許、社会保険労務士免許などの身分証（有する資格を確認できるもの）注５　保険関連会社（又はその社員）が任意代理人となる場合は、申請者からの委任状・受任者の身分証（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、健康保険証等の身分証及び社員証）が必要となります。

申請から提供までの期間

通常、2週間から4週間程度かかります。

提供（交付）方法

〇来院による手渡し
〇送料着払いでの郵送

※郵送の場合、カルテ開示に係る料金の支払いは、後日、当院医事課収納係から送付される振込用紙にてコンビニまたは郵便局でお支払いください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※任意代理人からの申請に関するお支払方法は、別途ご案内致します。

提供に係る費用

カルテ開示に係る料金（複写料）

1．診療録等複写料（電子式複写）	1枚につき　20円（税込）
2．診療録等複写料（マイクロフィルム基本料＋複写料）	5,500円（税込）＋ 1枚につき　220円（税込）
3．画像情報複写料（CD-R）	1枚につき　1,100円（税込）
4．画像情報複写料（DVD-R）	1枚につき　1,650円（税込）