◇診療券

◇文書交付申込書 （窓口にございます。）

◇ご依頼の保険会社などの診断書・証明書の様式

◇郵送での返却を希望される方

　　普通郵便が届かないなどの事故を防止するため、レターパック（370又は520円）で返送します。

普通郵便等での返送を希望されるのであれば、切手をご持参願います。

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◇ご本人以外の場合は、委任状およびお申込者の本人確認ができるもの（運転免許証など）

　患者さん本人の委任状への記述不可もしくは死去などにより作成不可の場合、関係などが判る戸籍謄本などの書類が必要です。

（ただし、同居の場合は除きます）

委任状.pdf

◇文書料金　（お申込時にお支払いください。）
　※交付につきましては文書料お支払い後とさせていただきます。

『文書受付』窓口

外来棟１階
ＴＥＬ　052-744-2580
平日　　8：30－17：15