ご来院の皆様

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診断書等のお申し込みについて

診断書のご依頼は『文書受付』窓口へ

取扱文書: 保険会社の診断書・健康保険傷病手当証明など
下記のものをご用意いただき『文書受付』窓口へお越しください。郵送によるご依頼は、原則、お断りしています。


◇診療券

◇文書交付申込書 (窓口にございます。)

◇ご依頼の保険会社などの診断書・証明書の様式

◇郵送での返却を希望される方

  普通郵便が届かないなどの事故を防止するため、レターパック(360又は510円)で返送します。

普通郵便等での返送を希望されるのであれば、切手をご持参願います。

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◇ご本人以外の場合は、委任状およびお申込者の本人確認ができるもの(運転免許証など)

 患者さん本人の委任状への記述不可もしくは死去などにより作成不可の場合、関係などが判る戸籍謄本などの書類が必要です。

(ただし、同居の場合は除きます)

委任状.pdf

◇文書料金 (お申込時にお支払いください。)
 ※交付につきましては文書料お支払い後とさせていただきます。

◆お申込後の取消・修正及び返金はできませんのでご了承ください。

◆複数科の証明につきましては、原則、各科ごとでの作成とさせていただきます。
 (同一疾病で一入院期間中の転科の場合は最終診療科にて作成いたします。)

『文書受付』窓口

外来棟1階
TEL 052-744-2580
平日  8:30-17:15

外来診療のご案内(和文・表) 28.12.19更新版 - コピー.jpg