できるだけお待たせすることがないよう、病診連携室経由でご紹介して頂くことをおすすめ致します。
ご協力の程宜しくお願い致します。

1. まず、「名古屋大学医学部附属病院診療申込書」を入手してください。下記からダウンロードしていただくか、郵送でお送りいたします。郵送の場合は、医療機関名、住所をご記入の上（FAX 052-744-2780）までFAXでご用命ください。
2. 当院所定の診療申込書①と紹介状を名大病院病診連携室（FAX 052-744-2780）までFAXでお送りください。
（FAXは24時間受信。事務手続きは、平日9時から16時に行います。）
3. 予め電子カルテに取り込みますので、診療申込書①とともに紹介状の写しをFAXで送付くださるようお願いします。紹介状は、貴院の様式で差し支えありません。
4. ご希望の予約日は、原則3平日以上先でご記入ください。
5. 患者さんへは、紹介状に診療申込書②（患者さん用）を添えてお渡しください。
6. 名大病院病診連携室は、FAXを受け取ると指定医師の予約空き状況を調べて予約をお取りします。
7. 病診連携室から患者さんへ電話をお掛けして、予約日時のご連絡と当日のご案内（来院日時、受付窓口、当日持参いただくもの等）を致します。
8. 患者さんとの調整後に、貴院へ予約日時をFAXでご連絡します。
9. 入院中の患者さんをご紹介いただく場合は、診療申込書綴り表紙裏の「受診状況連絡箋」にご記入の上、診療申込書①および紹介状と一緒にFAXで送付願います。
お手数をおかけしますが、宜しくお願い申し上げます。

連絡先　 地域医療センター病診連携室
　　　　　　電話 052-744-2839
　　　　　　FAX 052-744-2780　　　　　　
紹介状はこちらのページからダウンロードができます。