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■□□■■□ＰＴＢＤ造影の手引き□□□
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■□■■■■□器官調節外科□神谷順一□
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◆おなじみ設定事項
　疾患は下部胆管癌です。Ｂ２＋３にＰＴＢＤが入っています。減黄は良好で、発熱もありません。
　透視の部屋まで移動できます。体位変換も可能です。

◆説明するのは１４枚法です

●１４枚法の中身
　１．仰臥位（これを０度とします）
　２．左前斜位（３０度くらい）
　３．右側臥位（９０度です）
　４．右側臥位でやや腹ばい気味（１００度と説明させてください）
　５．右側臥位（９０度）＋頭前斜位（２０度）
　６．左前斜位（４５度〜３０度）＋頭前斜位（２０度）
　７．仰臥位＋頭前斜位（２０度）
　８．右前斜位（３０度くらい）
　９．左側臥位（９０度です）
１０．左側臥位（９０度）＋頭前斜位（２０度）
１１．右前斜位（６０度くらい）＋頭前斜位（２０度）
１２．右前斜位（３０度くらい）＋頭前斜位（２０度）
１３．仰臥位＋頭前斜位（２０度）
１４．仰臥位

●１４枚法の目的
　肝内胆管枝の解剖を把握することを目的としています。具体的には二つです。亜区域枝を同定すること、亜区域枝の合流形態を診断することです。
　ですから亜区域枝の本幹が造影されれば十分です。読影できます。目的は達成されます。末梢の小枝までぎっちり造影する必要はありません。危険です。

●１４枚法の原則
　系統だてて撮影していきます。いきなり迎臥位から側臥位に移行したりしません。間に斜位をはさんでいます。当たり前ですけれども。そして一つの姿勢について頭前斜位を加えたものと加えていないものの両方を撮影しています（例外もありますが）。
　ところどころ工夫しています。右葉をねらった前半では亜区域枝を精密に診断したくて１００度を加えました。後半ではＢ１を意識して右前斜位に頭前斜位を加えたものを２種類撮影するようにしました。
　経験的にはこれ以上撮影しても情報はたいして増えません。禁欲的にいきましょう。

●前半で右側臥位にしていく理由
　仰臥位で造影剤をゆっくり注入していくと右肝内胆管がうつってきます。これが理由です。左肝内胆管に造影剤が入って読影のじゃまになる前に右を済ませてしまおうというわけです。

●造影の時期
　いつやってもいいです。最適の時期は最初のカテーテル交換の前でしょう。カテーテルが６Ｆと細いので好都合です。太くしてからでは細い枝が写りにくくなるかもしれません。
　減黄が思わしくないときや熱のあるときは控えましょう。基本です。

◆造影の前に

●前処置
　カテーテル交換のときにやるのでしたら、特別なことは必要ありません。造影だけなら、特に処置はしません。

●準備
　カテーテルを留めているテープは取ります。ガーゼも取り除きます。基本です。胆管像にカテーテルが重なっていては興ざめです。
　点滴のラインにも気を付けましょう。けっこう写り込んだ写真を見ます。いけません。

●注射器と造影剤
　注射器は１０ｍｌのものを使います。胆管が細いことが分かっていたら５ｍｌが適当です。基本的には２０ｍｌのものは使いません。注入量の微調整がむつかしいからです。とにかく少量ずつ注入したいのです。
　造影剤はウログラフィンの７６％を使います。
　注射器に空気が入っていたら追い出しておきましょう。転ばぬ先の杖です。うっかり胆管に泡を入れてしまったら災難です。

◆コツをいくつか

●透視画面を見ながら体位変換します
　枝の重なりの少ない写真を撮りたいのです。画面でチェックしながら体位を微調整します。基本です。枝は多いです。少々の重なりには目をつぶりましょう。大切な枝がどれか素早く判断して体位を決定してください。
　透視画面には利点がもうひとつあります。体を回転させながら枝を観察すると、枝の立体関係が手に取るように分かるのです。

●背骨をまっすぐ
　体の軸に直角な線（水平線と呼びます）は重要です。５と８、６と７を診断するときの基準線になるからです。４ａと４ｂ、１ｌｓと１ｌｉの診断でも重要です。
　迎臥位では背骨をまっすぐにして撮影します。背骨が斜めになっていると水平線が傾きます。間違いが起こりやすくなります。斜めの背骨が気色悪いと思うようになったら免許皆伝です。

●造影剤は胆汁より重いことを理解して
　胆管に入った造影剤は胆汁を押しのけて地球の中心に近づこうとします。仰臥位であれば濃い枝は背側に位置する枝と診断できます。この所見はたとえば８ａと８ｃ、あるいは５ａと５ｂの鑑別に使えます。濃い枝が８ｃ、５ｂです。
　もう一つ意味があります。右側臥位にすれば造影剤は右葉方面に、左側臥位にすれば左葉方面に入っていきます。適切な量の造影剤を注入すれば、見たいほうだけを造影できるのです。くれぐれも過量注入はしないでください。

●呼吸をどこで止めてもらうか、も大事です
　たいていは息を吐いたときがベストです。肺のかぶりが最小になるからです。透視画面を見て決めましょう。技師さんにおまかせはまずいです。

◆実際

●１．仰臥位
　造影剤を少量注入します。抵抗なく注入できますか。抵抗があったら造影は中止です。カテーテル交換の手引きの「●　抵抗があるぞ」を読んでください。
　右肝内胆管がだいたい造影されたら注入をやめます。ひとつの目安は左肝内胆管が造影されかかるくらいです。あなたがＢ８ａを診断できる人でしたら、Ｂ８ａがうつりかけてきたら撮影します。Ｂ４がしっかり造影されるほど注入してはいけません。危険です。そして左葉の胆管が右葉の胆管にかぶって診断しにくくなります。
　そうそう背骨はまっすぐになっていますか。

●２．左前斜位（３０度）
　右前区域の枝が外側に移動し、右後区域の枝が内側に移動します。前区域と後区域の間の胆管が存在しない面が分かる症例も多いです。右門脈裂です。分かったら右門脈裂を意識して撮影しましょう。
　この体位はＢ５ａ、Ｂ５ｂやＢ８ａの合流形態が分かりやすいです。これもチェックです。

●３．右側臥位（９０度）
　体が台の手前にきます。右前区域の腹側の枝が画面の外にはみ出ることが多いです。慎重に体を背中の方面に移動します。
　この体位では右後区域枝がよく分かります。Ｂ６ａ、Ｂ６ｂ、Ｂ６ｃが腹側から背側に並びます。Ｂ７は背側から肝門に向かってほぼ水平に走行します。Ｂ８ｃはだいたい４５度で肝門に向かっています。ここで鑑別してください。右後枝に合流する枝はＢ７と思いこんでいると失敗することがあります。６例に１例くらいの割合でＢ８ｃは右後枝に合流します。
　側臥位にすると８ａがしっかりうつってくることも多いです。左前斜位でうっすらうつっていた枝が濃くなってきたら８ａです。

●４．右側臥位でやや腹ばい気味（１００度）
　この体位は亜区域枝の合流形態を診断するためのものです。体を少しづつ前後に動かして一番よく分かる位置で撮影しましょう。息を吐いたところで撮影です。

●５．右側臥位（９０度）＋頭前斜位（２０度）
　体を９０度に戻して頭前斜位を加えます。透視で枝の動きを観察してください。Ｂ８ｂやＢ５ｃが頭側に移動し、合流部位が分かりやすくなります。左肝管や左尾状葉枝（Ｂ１ｌ）は足側に動きます。

●６．左前斜位（４５度〜３０度）＋頭前斜位（２０度）
　ねらいはＢ８ａ、Ｂ５ａ、Ｂ５ｂです。合流形態をよく見て最適位置で撮影します。ほかの体位ではＢ８ａやＢ５ａの性状は分かりにくいです。

●７．仰臥位＋頭前斜位（２０度）
　迎臥位に戻りました。背骨が斜めになっていることが多いです。まっすぐに戻しましょう。基本です。左肝内胆管はうっすらとしか写っていないはずです。それでいいのです。造影剤は追加しません。●１から●７までは一組目の連続写真と心得てください。造影剤を加えたりすると、今まで写っていなかった枝が濃くなったりして混乱します。禁欲的にいきましょう。
　胆管が濃く造影された写真は受けがいいかもしれません。でも素人受けです。薄めの造影像のほうが情報量が多いのです。欲しいのは亜区域枝の本幹の所見とか合流形態の情報です。濃すぎると合流形態は診断しにくくなります。１００の真っ白と１００の真っ白が重って１００の真っ白になるからです。５０の白と５０の白が重なって１００になる状況が診断には好都合なのです。

●８．右前斜位（３０度）
　ここで管球をまっすぐに戻します。その間に患者さんを右前にします。２回３回と造影剤をゆっくり出し入れしてください。Ｂ３が写ってくるはずです。Ｂ４根部が造影されてきたらＯＫとします。撮影してください。
　右葉の胆管と左葉の胆管がすっぱり分離していることが分かることがあります。主門脈裂が見えているのです。
　頭前斜位を戻したりせずに一気に撮影していけばいいのに、と思う人がいるかもしれません。管球を戻すことにした理由を書いておきます。頭前斜位はどちらかといえば見慣れない撮影体位です。先に慣れた体位で撮影したほうが思い違いによるトラブルが少ないはずだ、そう考えたのです。そして、ここは仕切り直しの場面です。造影剤を左葉に移動させる必要があります。どのみち一気には撮影できないのです。

●９．左側臥位（９０度です）
　体が台の奥に行きすぎることが多いです。慎重に手前に移動してもらいます。
　もう一度造影剤を出し入れしてください。Ｂ４を写したいのです。Ｂ４はＢ３と重なって分かりにくいはずです。慎重に判断してください。Ｂ２も円になっていて見つけにくいかもしれません。

●１０．左側臥位（９０度）＋頭前斜位（２０度）
　Ｂ２が頭側にするすると伸びます。よく分かるようになります。これに対してＢ４が足側に移動し、Ｂ３とはずれます。左肝内胆管の走行を診断するのに最も有用な体位です。
　この体位でもＢ４は十分造影されないことが多いです。不満でしたら、１４枚法の後に腹臥位で撮影してください。

●１１．右前斜位（６０度くらい）＋頭前斜位（２０度）
　１１から１４までは時間との戦いです。ゆっくりしているとＢ４に入った造影剤が流出してしまいます。
　Ｂ１の走行を見極めて最適の体位で撮影します。素早くどうぞ。Ｂ４がうまく造影されていますか。

●１２．右前斜位（３０度くらい）＋頭前斜位（２０度）
　３０度を目安に早く撮影してください。早く早く。

●１３．仰臥位＋頭前斜位（２０度）
　背骨がまっすぐになっていることを確認したらすぐ撮影します。しっかり息を吐いてもらって撮りましょう。

●１４．仰臥位
　これが最後です。
　撮影し終わったら現像してもらいましょう。その間に次の作業を行ってください。

◆おまけ
●ちょっとした歴史
　頭前斜位は８５年７月頃から始めていました。その前後には側臥位が重要なことも理解していました。いろいろな程度の斜位はずっと前から使っていました。役者はそろっていたのです。ですが、９３年１１月に１１枚法を思いつくまでは慣性的といいますか思いつくままに撮影していました。８年間も何をやっていたんでしょうかね。
　１１枚法に思い至った最大の理由は「抜け」でした。どうしても、ひとつかふたつ、必要な体位が抜けてしまいます。無規格の当然の帰結です。その割に枚数は多かったのです。似た写真、あるいはちょっとしか変わらない写真があふれていました。で、系統的にやろうと思いついたのでした。それまでは撮影枚数２０枚３０枚はざらでしたから、禁欲生活に突入した気分でした。でも、これでいけるという感触は得られました。
　９４年１月には１３枚に増えました。１００度の右側臥位と最後の仰臥位を追加したのです。
　撮影には四つ切りのフィルムを使います。たいていはこれを上下あるいは左右の２分割で撮影します。奇数はまずいです。１３という数も不評でした。で、頭前斜位の左側臥位から仰臥位に戻ってくる間に２枚撮影するようにしました。１４枚に到達したのでした。９４年４月のことでした。