病院からのお知らせ

画像所見が共有できず、肺癌の診断が遅れた事例について

平成281226

 

名古屋大学医学部附属病院(以下「当院」という)において,外耳道癌と診断され,治療を受けた患者さんの胸部の画像所見が共有できず,肺癌の診断・治療が3年遅れた事例が発生しました。

当事例は2014910日に当院医療の質・安全管理部に報告され,同月29日に開催された「医療の質向上と安全推進委員会」(長尾能雅委員長)にて審議されました。その結果,先ずは患者さんの治療に全力を尽くすことと,関係部署内等で調査を行い,その結果を踏まえ再度同委員会において検討を行うことを決定しました。その後,患者さんは20154月に肺癌の増悪のためお亡くなりになり,同日,「医療の質向上と安全推進委員会」(長尾能雅委員長)にて再度審議されました。同委員会は,当事例についての第三者専門家による詳細な検証が必要と判断し,石黒直樹病院長に事例調査委員会の開催を進言しました。これを受け石黒病院長は,複数の外部専門家を主体とする事例調査委員会の招集を指示しました。事例調査委員会は2016316日に開催され,20161124日に調査報告書を取りまとめました。

 

当院では,この調査結果を受け,当院の診療行為が不適切であったと考え,深く反省するとともに,1216日に患者さんのご遺族に対し説明を行い,併せて謝罪いたしました。

このたび,ご遺族のお許しをいただきましたので,調査報告書の概要を示し,本事例の経緯等について皆様にご報告申し上げます。

患者さんのご遺族にあらためて謝罪申し上げるとともに,上記調査報告書において示された提言を真摯に受け止め,再発防止に職員一丸となって取り組む所存です。

 

                                                                    以上

調査報告書の概要