病院からのお知らせ

腎癌術後フォロー中、原発性肺癌進行の発見が遅れた事例について

                                                                                                                     平成27年12月21日
 


 名古屋大学医学部附属病院(以下「当院」という。)泌尿器科において,他病院で左腎癌腹腔鏡下根治的腎摘除術を受けた患者さんに対し,2007年11月から術後フォローを目的として定期的な外来通院と,CT検査を行っていました。2012年6月,患者さんの左肺に経時的に増大する不整形陰影を認めたため,それまでのCT画像を振り返ったところ,同病巣は従前から認められることが判明しました。精査の結果,同病巣は原発性肺癌と診断され,発見の遅れが疑われました。一連の画像診断には,泌尿器科外来医師2名,放射線科一次読影医9名,二次読影医2名(当院放射線科では1人の患者さんの画像読影を複数の医師で行っている。最初の読影を一次読影と呼び,2回目の読影を二次読影と呼ぶ。)の合計13名が関わっていました。
 本事例は2012年6月に当院医療の質・安全管理部に報告があり,患者さん及びご家族からの要望に応じて情報を提供しながら治療をしましたが,患者さんは肺癌の悪化により,2014年3月に亡くなられました。
 直ちに臨時医療の質向上と安全推進委員会(長尾能雅委員長)を開催し,一連の治療過程を検証した結果,同委員会は,本事例についての第三者専門家による詳細な検証が必要と判断し,石黒直樹病院長に事例調査委員会を設置するよう進言しました。これを受け石黒病院長は,複数の外部専門家を主体とする事例調査委員会を招集しました。事例調査委員会は2回開催され,2015年10月に調査報告書を取りまとめました。
 当院では,この調査結果を受け,当院の診療行為に落ち度があったものと考え,深く反省するとともに,12月15日に患者さんのご遺族に対し説明を行い,併せて謝罪いたしました。このたび,ご遺族のお許しをいただきましたので,調査報告書の概要を示し,本事例の経緯等について皆様にご報告申し上げます。
 また,当院では,本事例調査結果を院内で共有するとともに,別紙の通知を行いました。
 以上,本事例については,事案の重大性,他病院に対する警鐘,再発防止の必要性に鑑み,公表させていただきました。
 患者さんのご遺族にあらためて謝罪申し上げるとともに,上記調査報告書において示された提言を真摯に受け止め,再発防止に職員一丸となって取り組む所存です。


                                                                    以上

調査報告書の概要

調査報告書の概要に関する用語注釈

(別紙)通知文